Инфекция CMV (Цитомегаловирус) во время беременности

Информация

Введение

Частота инфекции CMV (цитомегаловирус) в Болгарии неизвестна в связи с отсутствием скрининговых исследований и протоколов поведения. CMV является наиболее распространённой вирусной инфекцией, передающейся от беременной женщины к её нерождённому ребёнку в США. Она также является наиболее частой врождённой вирусной инфекцией, приводящей к последствиям в неонатальном периоде и в детском возрасте. Ежегодно в США рождается приблизительно 40 000 новорождённых с врождённой CMV-инфекцией, из которых 6 000 имеют стойкие последствия. Врождённая CMV-инфекция ответственна примерно за 25% случаев потери слуха у новорождённых: 5 из каждых 1 000 плодов, рождённых с CMV-инфекцией, погибнут сразу после рождения или в первый год жизни; инфицированные плоды нередко развивают после рождения эпилепсию, умственную отсталость, потерю зрения, инвалидность и различные степени поведенческого и умственного дефицита.

Эпидемиология

CMV является ДНК-вирусом из группы герпесвирусов.
Первоначально развивается острая инфекция, после которой вирус остаётся в латентном состоянии в организме с последующими рецидивами, типичными для всех инфекций герпесной группы. Пути передачи: воздушно-капельный, от матери к плоду во время беременности, при половом контакте. Может протекать бессимптомно или как респираторная инфекция во время беременности. Риск инфицирования плода различен в зависимости от того, развивается ли во время беременности острая или рецидивирующая инфекция.

Диагностика

В связи с большой значимостью инфекции её раннее диагностирование во время беременности имеет первостепенное значение.

Диагноз у матери

В отличие от других вирусных инфекций, исследования антител классов IgM и IgG недостаточно. После острой инфекции антитела класса IgM длительное время сохраняются в циркуляции беременной, иногда почти год. Во время рецидива также наблюдается всплеск секреции антител класса M в циркуляции пациента. Разграничение острой инфекции от хронической осуществляется путём исследования авидности антител класса IgG. Авидность - это свойство данных антител с течением времени связываться всё сильнее с антигеном. При острой инфекции значения авидности низкие, а при хронической - высокие.

Изменение антител классов M и G, авидности IgG во время острой инфекции, хронической инфекции и конвалесцентной фазы.

Диагноз у плода

При острой CMV-инфекции плод инфицируется в 40% случаев, а при рецидивирующей инфекции - в 0,5-2% случаев. Новейшие исследования показывают, что наибольший риск возникновения внутриутробного повреждения имеется при наступлении инфекции в первом триместре беременности.

Не существует полностью точного метода для установления фетальной инфекции внутриутробно. Взятие пробы амниотической жидкости путём амниоцентеза и последующее выделение вируса методом ПЦР может подтвердить наличие фетальной инфекции. Из инфицированных плодов при пациентках с первичной инфекцией 10-15% будут иметь симптомы при рождении, а 25% новорождённых разовьют симптомы до 2 лет жизни.

У пациенток с рецидивирующей инфекцией риски для плода меньше - около 1% детей будут иметь симптомы при рождении, а 8% разовьют симптомы до 2 лет жизни.

Прогнозирование того, у каких из инфицированных детей проявятся клинические симптомы после рождения и будут ли стойкие последствия, затруднено. Согласно данным одного из крупных исследований по данной теме, после проведённых серийных кордоцентез плохим прогностическим признаком считаются тромбоцитопения ниже 114 000, наличие β2-микроглобулина и высокие уровни CMV DNAemia - выше 10 000 копий на мл в крови плода. Прогностическое значение имеют также ультразвуковые маркеры при наблюдении за плодами, инфицированными CMV.

В общем виде ультразвуковые маркеры делятся на две группы - аномалии ЦНС (вентрикуломегалия, кальцификаты в различных структурах мозга, межжелудочковая перегородка, перивентрикулярная гиперэхогенность, перивентрикулярные кисты, гипоплазия мозолистого тела, микроэнцефалия, микроцефалия) и вне неё (многоводие, маловодие, ЗВУР, гиперэхогенное содержимое кишечника, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, водянка).

При наличии ультразвуковых аномалий вне ЦНС 4,4% плодов имеют клиническую симптоматику сразу после рождения и в раннем неонатальном периоде, а при наличии ультразвуковых аномалий ЦНС - 40,6% плодов имеют клиническую симптоматику сразу после рождения и в раннем неонатальном периоде.

Клиническая картина

У матери инфекция чаще всего может протекать бессимптомно или с симптомами респираторной инфекции.

У плода сразу после рождения наблюдаются гепатоспленомегалия, тромбоцитопения с петехиями, внутричерепные кальцификаты, низкая масса тела при рождении, микроцефалия, потеря слуха, судорожная симптоматика - по отдельности или в сочетании, выраженные в различной степени. В детском возрасте наблюдаются поздние последствия - неврологическая симптоматика различной тяжести и нарушения зрения. CMV является наиболее частой вирусной причиной умственной отсталости и ведущей негенетической причиной нейросенсорной потери слуха.

Клинический случай

Повторнородящая пациентка поступила на дежурство с активной родовой деятельностью.

Роды быстро прогрессировали без признаков фетального дистресса по данным нестрессового теста. Обращало на себя внимание обильное количество зелёных околоплодных вод. Пациентка родила доношенный плод в тяжёлом состоянии: атония, арефлексия, без спонтанных дыхательных усилий, единичные глухие тоны сердца, с ливидной окраской кожи в области головы и мраморно-белой кожей на теле, покрытой петехиями. По данным рентгенографии - кардиомегалия и признаки тяжёлой пневмонии. Несмотря на полный объём реанимационных мероприятий, exitus letalis наступил на 12-й час после рождения. Из проведённого широкого спектра исследований единственными положительными результатами были антитела классов IgM и IgG против CMV, обнаруженные как у матери, так и у плода.

Кардиомегалия и тяжёлая пневмония с изменённым кардиоторакальным индексом.

В течение десяти месяцев после первого случая было диагностировано в общей сложности четыре клинических случая, выявленных благодаря массовому скринингу среди новорождённых:

• Один завершился exitus letalis
• Один - с угнетением костного мозга - панцитопенией с Neu 0,0
• Один - с мозговыми кальцификатами и частичной глухотой
• Один - с мозговыми кальцификатами без симптоматики в раннем неонатальном периоде

Заключение

Инфекция CMV является социально значимым заболеванием ввиду её большой частоты, тяжести клинических проявлений у поражённых плодов, а также стойкой инвалидизации части детей с внутриутробной CMV-инфекцией. Знание методов диагностики, раннее выявление пациенток группы риска во время беременности и правильное направление на консультацию к узким специалистам помогло бы обеспечить адекватное ведение поражённых пациенток.

Библиография

• Diagnosis and antenatal management of congenital cytomegalovirus infection. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 214, 6 (2016), B5-B11.
• Fabbri E, Revello MG, Furione M, et al.: Prognostic markers of symptomatic congenital human cytomegalovirus infection in fetal blood. BJOG. 2011;118(4):448-56. 10.1111/j.1471-0528.2010.02822.
• Benoist G et al, 2008, British J Obstet Gynaecol, 115: 823-9
• Lanzieri TM, Leung J, Caviness AC, et al. Long-term outcomes of children with symptomatic congenital cytomegalovirus disease. J Perinatol. 2017;37(7):875-880.