Информация

Жалобы на тошноту и рвоту во время беременности затрагивают до 80% беременных и являются одной из наиболее частых причин госпитализации в ходе беременности.

Гиперемезис беременных (ГБ) - это тяжёлая форма рвоты во время беременности, которая затрагивает от 0,3 до почти 4% всех беременностей.

Почти 20% беременных, госпитализированных во время первой беременности из-за этого диагноза, будут нуждаться в стационарном лечении при следующей беременности. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как гипертиреоз, диабет, многоплодная беременность, предыдущая моляриная беременность или астма, увеличивает риск возникновения данного осложнения.

Диагноз ставится только тогда, когда симптомы появляются в первом триместре беременности и не устанавливаются другие причины тошноты и рвоты. Обычно жалобы появляются между 4 и 6 неделями беременности с пиком к 9-10 неделе, и примерно у 80-90% женщин полностью проходят к 20 неделе. При долго персистирующей тошноте и рвоте следует исключить наличие подлежащей этиологии/патологии. При тяжёлом течении с многократной рвотой, появлением признаков дегидратации и/или электролитного дисбаланса и потерей массы тела ставится диагноз ГБ. Состояние не сопровождается другой симптоматикой: отсутствуют боли в животе, нет изменений в дефекации, нет лихорадки, головной боли или очагов неврологического поражения.

Хорошо собранный анамнез важен для правильной оценки состояния беременной. Точная оценка тяжести и клинического состояния важна для адекватного лечения и ведения. Проводится оценка общего состояния беременной: температура, пульс, артериальное давление, признаки дегидратации, актуальный вес. Необходимые исследования: ОАК, коагуляция, электролиты, кислотно-щелочной анализ, печёночный профиль, уровень глюкозы крови, креатинин, мочевина, анализ мочи. Рвота во время беременности и ГБ ассоциируются с гипонатриемией, гипокалиемией, увеличенным гематокритом с метаболическим гипохлоремическим алкалозом и кетонурией. В тяжёлых случаях развивается метаболический ацидоз. У более чем половины беременных может быть обнаружена аномальная функция щитовидной железы. У около 40% пациенток с ГБ обнаруживается повышение трансаминаз. Уровни билирубина слегка повышены, но без признаков желтухи.

Ведение зависит от тяжести симптомов, дегидратации и потери веса. Оно включает диетические меры, изменения образа жизни, применение медикаментозных средств или, включая, госпитализацию с целью стабилизации состояния и парентеральной регидратации.

Важно учитывать, в какой степени затронуто качество жизни пациентки, и предпринять попытку изменения факторов среды, которые обуславливают ухудшение симптомов, обеспечить адекватную гидратацию и снижение последствий для матери и плода.

Существует несколько стратегий профилактики тошноты и рвоты у беременных в первом триместре:

• Комплексы витаминов, содержащие фолаты, особенно в случаях с анамнезом поражения в предыдущих беременностях (по возможности приём следует начать до начала беременности)
• Частые приёмы пищи небольшими порциями (избегание жирной и острой пищи)
• Избегание продолжительного голодания
• Приём жидкости за 30 минут до или после приёма твёрдой пищи; имбирь в виде чая или как добавка к сокам
• Салаты

Наиболее часто используемые медикаменты:

• Допаминовые антагонисты (Метоклопрамид)
• Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) (Прометазин, Диментидринат)
• Селективный агонист 5HT3-рецепторов (Ондансетрон)
• Глюкокортикостероиды - не ранее 10 недели беременности (Метилпреднизолон, Гидрокортизон)
• Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин)
• Инфузии: если состояние пациентки требует замещения жидкости более 24 часов и рвота продолжается, рекомендуется добавление витамина В1 (тиамина) внутривенно

Если лечение продолжается дольше, целесообразно повторять введение тиамина еженедельно; Энтеральное и парентеральное питание - женщины, рефрактерные ко всем другим фармакологическим и нефармакологическим вмешательствам, показаны для энтерального или парентерального питания, продолжительность которого зависит от их состояния.

Беременные с тяжёлой рвотой, требующие многократных госпитализаций, которые не могут восстановить вес, имеют более высокий риск преждевременных родов и низкого веса плода при рождении. Для выписки подходят женщины, у которых не более 1+ кетонов в моче, нет отклонений в лабораторных показателях и/или субъективных жалоб, и которые могут принимать пищу и жидкости без рвоты. При выписке беременным следует посоветовать продолжить антиэметическую терапию и соблюдение диетического режима. Также им следует посоветовать обратиться за помощью при новом проявлении или ухудшении симптомов тошноты и рвоты с появлением признаков дегидратации. Более раннее возобновление лечения может снизить необходимость повторной госпитализации и привести к более быстрому улучшению симптомов. Важно, чтобы беременные были осведомлены о безопасности проводимого лечения в отношении плода.

По литературным данным, примерно у 10% беременных с тяжёлым гиперемезисом происходит прерывание беременности из-за отсутствия эффекта от лечения. Прерывание беременности следует обсуждать после исчерпания всех терапевтических возможностей, включая антиэметики, стероиды, парентеральное питание и коррекцию электролитов. Целесообразно также проведение психиатрической консультации при принятии решения о прерывании. Желательно, чтобы решение было мультидисциплинарным, с адекватно документированным отсутствием эффекта от проводимого лечения.