Доц. Радосвет Горнев е един от знаковите хирурзи в България. След придобиване на специалност хирург през 1996 г. той специализира в редица водещи клиники в България, Европа и САЩ в областта на жлъчно-чернодробната и панкреатична хирургия, колоректалната хирургия, лапароскопската и роботизирана хирургия.
Дълги години оглавява Клиниката по обща хирургия в МБАЛ „Лозенец“. Преподавател в МУ на Софийския университет „Св. Климент Охридски“ като през 2016 г. е избран за доцент, а от 2019 г – ръководител на Катедра по хирургични болести, акушерство и гинекология. Години наред организира Студентска академия по хирургия в МУ на Софийския Университет и предава майсторството си на млади колеги.
Доц. д-р Радосвет Горнев прави по 400 операции годишно като има сериозен опит в общата и коремна хирургия, в т.ч. хирургия на черен дроб и балиарна система, включително чернодробни трансплантации; панкреатична хирургия; колоректална хирургия; хирургия на млечна жлеза при карцином на гърдата.
- Доц. Горнев, какво налага да говорим по-често за колоректалния карцином, може би се увеличава честотата на заболеваемост?
Това, за съжаление, наистина е така. Сухата статистика за последните 30-ина години показва почти удвояване на честотата на колореталните карциноми. Според тези данни това заболяване изпреварва и стомашния карцином като в днешно време е едно от най-разпространените и сред мъжете, и сред жените. В т.ч. и като причина за смърт.
- Т.е., тенденцията е доста негативна. Има ли подход, който може да подобри тази ситуация?
Специфичното при колоректалния карцином е, че в създадените условия на ендоскопията, той може да бъде открит рано, преди да има клинична изява. Т.е., преди да има симптоми като непроходимост на дебелото черво или кървене, които са най-честите проявления. А основната част от скрининга на колоректалния карцином е активното търсене на безсимптомни пациенти. По тази причина в почти всички страни от Европейския съюз има застъпени скрининг-програми за колоректален карцином. За съжаление, България все още е изключение от този подход.
Това е повод все по-често да алармираме за това заболяване и да се надяваме и у нас да се създадат ефективни скрининг-програми. Какво трябва да научим и да запомним както за колоректалния карцином, така и за другите локализации на раковите заболявания?
Точно така, липсата на ефективен скрининг предполага всеки човек да се информира, да се образова в това отношение. И тук е мястото да отбележа, че за всички карциномни заболявания важат следните пет основни стълба:
- първият – профилактиката;
- вторият – скринингът, т.е. активно търсене на безсимптомни пациенти;
- третият стълб е точното стадиране, определяне стадия на заболяването, много важен компонент както за диагностиката, така и за терапията;
- четвъртият стълб е правилният избор на комплексно лечение;
- и петият стълб е проследяването, след като вече карциномното заболяване е под контрол.
Половината новооткрити случаи на колоректален карцином у нас са в трети и четвърти стадий, т.е, при тези пациенти терапевтичните, лечебните възможности са много по-малко.
В тази връзка, при кой от тези пет стълба, които изброихте, се къса нишката, така че да говорим все още за висок процент на заболеваемост и смъртност при колоректален карцином?
Стадирането, както и лечението именно при колоректалния карцином бих казал, че са на добро ниво. Нишката се къса на ниво профилактика и скрининг, те просто липсват. Именно затова повече от половината новооткрити случаи на колоректален карцином в България са в трети и четвърти стадий. Т.е., при тези пациенти терапевтичните, лечебните възможности са много по-малко. А това определя и по-лошата перспектива за тези болни, свързана не само с т.нар. преживяемост, а свързана и с качеството на живот. Защото качеството на живот при пациентите е от изключително значение, особено в периода след активното лечение. Което от своя страна включа и контрол на болката, и контрол на общото състояние. В т.ч. най-вече при пациенти с усложнени форми. Такива, които вече имат непроходимост на червата или пък масивно кървене.
Възраст над 50 г., мъжки пол, тютюнопушене, наднормено тегло, някои хронични заболявания са само част от рисковите фактори.
- Доц. Горнев, надявам се всички да си дадат сметка колко важна е профилактиката, колко необходим е скринингът на това коварно заболяване. Моля ви да разширим разговора като припомним причините и рисковите фактори за възникване на колоректален карцином.
За всяка една болест си има причини или по-скоро рискови фактори. В случая с колоректалния карцином един от основните рискови фактори е възраст над 50 години. Но веднага бързам да отбележа, че 10 % от новооткритите случаи на това заболяване в САЩ например, са на хора под 50-годишна възраст. Освен възрастта, този вид карцином по-често възниква при мъжкия пол. А що се отнася до универсалните рискови фактори, те са свързани с тютюнопушене, наднормено тегло, затлъстяване, употреба на вредни храни (прекаляване с месо или бедна на фибри диета). Не трябва да забравяме и фамилната обремененост, а също така и предшестващи хронични заболявания като хроничен улцерозен колит, болест на Крон, както и наличието на доброкачествени полипи в дебелото черво, въобще в тази област на стомашно-чревния тракт.
При наличие на т.нар. фамилна аденополипоза болният трябва да бъде задължително опериран, в противен случай е обречен да развие карцином
Тъкмо щях да Ви попитам за преканцерозите, моля ви информирайте ни по-подробно за полипите. Какво трябва да знаем за тях?
Полипите са потенциални карциноми и веднъж открит полип, макар и единствен, трябва да се проследява и ако се наложи, да се премахне. Защото това променя графика на проследяване с колоноскопия. Т.е., вече се изработва друг, по-чест график за контролни колоноскопии. Отстраняването на полипа е задължително и е хубаво това да стане в здрава основа. В смисъл, да се направи хистологично изследване, за да може да се установи степента на неговия потенциал за развитие на карцином. Т.е., дали има някакви белези на дисплазия, която особено в тежките форми е тежка преканцероза. Затова е много важно да се определи видът на полипа и неговият малигнен потенициал.
Всеки полип, както казах, подлежи на отстраняване и на хистологична верификация: преценка на нивото на неговата хистологична природа, неговата биология. Държа да изтъкна и евентуално наличието на т.нар. фамилна аденополипоза. Това е генетично заболяване, което предполага 100 % развитие на карцином в рамките на няколко декади. Т.е., когато се открие такова заболяване, болният трябва да бъде задължително опериран, в противен случай е обречен да развие карцином.
- Има ли първоначални признаци колоректалният карцином, въпреки безсимптомното му протичане в началото?
Точно това е проблемът, че неговата клинична изява най-често е късна. И все пак, тъй като всеки човек си има свой начин, свой ритъм по отношение ходенето по голяма нужда, първата червена лампа би трябвало да бъде възникване на някаква промяна в това отношение. Т.е., редуване на запек с разстройство, затруднено изхождане и т.н. Нарушението в този процес е първата червена лампичка. Затова общотодостъпният засега метод за това е ендоскопия. Естествено, че има пациенти, които са противопоказни за това изследване, но за тях има друга алтернатива, която може да се приложи.
Анемия плюс загуба на тегло често пъти е равна на карцином на дебелото черво.
- А как ще опишете самата клинична картина на вече развило се заболяване? Не да плашим хората, просто да ги информираме.
Немотивирана загуба на тегло, когато пациентите в рамките на един два месеца губят голяма част от телесното тегло без да могат да си обяснят защо. И анемичният симптом, в смисъл, намаляване нивото на хемоглобина. Т.е., анемията плюс загуба на тегло е равна на карцином на дебело черво. Това още старите автори са го казали, когато не е имало ехографии и прочие модерна апаратура.
- Според Вас, какво ние, обикновените хора не осъзнаваме като рискови фактори? Какво пренебрегваме от гледна точка на превенция и профилактика? Какво не спазваме, за да се допусне развитие на това коварно заболяване?
Не спазваме диетичен режим, в смисъл разнообразие на диетичния режим по отношение на качество и количество. Храните са изключително богати на канцерогенни фактори и самият начин на обработка на храните, самият начин на консумация също са рискови по отношение на това заболяване. Плюс това не спазваме и общоприети профилактични мерки: двигателна активност, контрол на телесна маса, наличието на разнообразна храна, богата на зеленчуци, на плодове, на фибри. Разбира се, ограничаване на алкохола и тютюнопушенето, което, между другото е универсален рисков фактор за раковите заболявания. Като цяло това са основните компоненти като профилактика на колоректалния карцином.
Пътят на пациента в България, за съжаление не е добре трасиран заради дисбаланси в здравната система.
- Доц. Горнев, попаднах на една ваша публикация: пътят на пациента със злокачествено заболяване и къде прекъсва този път? И още: какво не достига като информация до пациентите и защо те имат свръхочаквания? Сметнах че е важно да го коментирате и за нас.
Пътят на пациента, за съжаление, не е добре трасиран в България именно поради тези дисбаланси в здравната система по отношение на обхващане, заплащане, покриване на разход по клинични пътеки. Поради дисбаланса въобще в остойностяването на цената на клиничните пътеки, както и труда на лекарите и медицинските сестри. Тези неща се отразяват. Именно поради това в България често стъпките в терапията като цяло, се случват на парче, както се казва. Т.е., отива пациентът някъде да бъде опериран; след това отива някъде другаде за химио- и лъчетерапия; след това някой друг го проследява. Това е нещо, което прави пациентите изключително несигурни и именно затова се активират такива свръхочаквания. В смисъл, разчита се да речем само на операцията. А в съвременните условия това въобще не е достатъчно за едно комплексно лечение. Операцията може да бъде само част от това лечение. И когато се изгуби пътят към комплексното лечение и проследяване, тогава се наслагва едно усещане, че едва ли не лекарите не са си свършили работата.
- А как трябва да бъде, за да не е „на парче“ свършена работа, за да не се активират „свръхочаквания“? Какъв е правилният алгоритъм на комплексната терапия?
По принцип когато става въпрос за комплексно мултидисциплинарно лечение, това трябва да се извършва в комплексните центрове, които разполагат с условия за такова лечение. Не всички центрове съответно разполагат с такива възможности и условия. И друг много важен момент в това отношение е преценката за избор на оперативен достъп. Т.е., преди да се извърши лапароскопска, роботизирана, отворена хирургия. А прилагането на миниинвазивна хирургия по повод на карцином трябва да се извършва от много добре подготвени на високо ниво лекари, с много добре уплътнена обучителна крива. Т.е., този специалист да има зад гърба си немалък брой операции.
Качественото стадиране определя коя част от комплексната терапия е първа, а целта на терапията е да постигнем пълен контрол над заболяването.
- „Хирургията е не само операция“, пак цитат от ваша публикация. А хирургията ли е в основата на комплексната терапия?
Доц. Горнев: Зависи от стадирането. Именно качественото стадиране определя мястото и на хирургията. Тя е основна част от терапията, но може да не е първа част от терапията. Може да има неоадювантна химио- и радиотерапия при селектирани пациенти. При показани за такъв подход пациенти. И тогава, когато ефективна да речем радиотерапия при ректален карцином доведе до почти пълното изчезване на самия тумор, когато има 100-процентен отговор на радиотерапията, тогава тя е първа, водеща в терапията, в лечението.
- А има ли такива случаи, когато пациентът се подобрява значително след радиотерапия и по-добра ли е прогнозата при такива пациенти?
Да, разбира се, че има такива случаи. И когато се получава такъв ефект, за който споменах, тогава е необходимо рестадиране. Т.е., ако туморът е бил трети стадий, ние извършваме наново стадиране и отиваме в първи стадий. Логично е съответно оперативното лечение в този първи стадий да е много по-резултатно. И, разбира се, с много по-добра прогноза за пациентите.
- Напредва ли медицинската наука в терапията на колоректалния карцином? Или като цяло търсят ли се нови подходи за карциномите с различни локализации? Какви са новостите?
Новостите в лечението на карциномите са свързани с т.нар. таргетна терапия, която е много индивидуализирана, така че да атакува тумора по начин, по който да се постигне най-висока ефективност. Навлизането на имунотерапията също таи доста големи надежди, но там самото прилагане трябва да е много прецизно и индивидуално подбрано. Общо взето не може като едно време да се каже, че болният е излекуван от рак. Коректно е да се каже, че ние държим под контрол това заболяване. Ако постигнем пълен контрол, така че да проследяваме пациента години наред и той да няма белези за нови проявления, защото при някои карциноми рецидивът може да се получи години след първичното заболяване.
Колоноскопията е основна част от профилактиката на колоректалния карцином, извършването й в съвременни условия е абсолютно безболезнено.
- Как да убедим хората колко значими са профилактиката и превенцията?
Доц. Горнев: От всички мероприятия, които са за повишаване на здравната култура, аз бих казал, че е важно това да се случва и с ангажиране на колкото се може повече лекари, не само специалисти-онколози, но и личните лекари също. Както и с ангажиране на медии като вашата – това са полезни доказани практики. А самата профилактика и скрининг не са толкова сложни. Една колоноскопия в съвременните условия е абсолютно безболезнена и може да се извърши буквално за минути.
Много се плашат хората от колоноскопията все още. И не си дават сметка, че такова едно изследване може да спаси животът им.
Това е така, защото е важно по отношение на всяко едно изследване пациентът да знае всички минуси и всички ползи от това изследване. Да знае какви ползи ще му донесе изследването и дали и какви рискове крие самото изследване. Тогава той ще може сам да си направи мотивираща преценка. Относно рисковете, когато се извършва в специализирани центрове от добре обучени специалисти, рисковете са минимални.
- А удачно ли е да Ви попитам за прогнозата при колоректалния карцином?
Всички съвременни статистики по света отчитат т.нар 5-годишна преживяемост като се взема предвид кога е установено заболяването, свързано с карцином. Именно затова има огромна разлика: ако е в първи стадий, почти всички пациенти са живи след тези 5 години. Ако е в четвърти стадий, за съжаление, почти всички няма да доживеят. Което означава, че прогнозата е свързана с другите четири стълба – профилактика, скрининг, стадиране и лечение.
- Със сигурност има още много какво да се говори за това заболяване, но пропуснах ли да ви попитам нещо важно и значимо, което на всяка цена трябва да се каже?
Може би е удачно да разсеем една заблуда, свързана с твърдението, че има безкръвни операции. Има операции, които се извършват с миниинвазивен достъп, но те не са безкръвни. Т.е., дали операцията ще бъде извършена лапароскопски, дали ще е отворена, тя трябва да отговаря на онкологичните изисквания. В смисъл, да бъде радикална, да се отстрани туморът, да се възстанови интегритетът на гастроинтестиналния тракт, да не се стигне до поставяне на стоми. Това е по отношение на операцията. А другото е въпрос на миниинвазивен достъп, какъвто се прилага при лапароскопската или при роботизираната хирургия.
-Какво ще кажете в заключение и като обобщение на темата?
Колоректалният карцином може да бъде под контрол и да се постигнат всички резултати, свързани с качеството на живот. Това е напълно постижимо в съвременните условия. И не изисква кой знае какви големи усилия.
Интервю на Яна Бояджиева за вестник „Доктор“
На тази страница може да промените изборът си по всяко време след като се запознаете и прочетете