За проблемите със затлъстяването, диетите и здравословното хранене, разговаряме с д-р Мария Николова, диетолог.
Д-р Николова, всички сме се чудили въпрос на ген ли е това да сме слаби или дебели?

Проучванията сочат, че около 25-30% от предразположенността човек да бъде със свръхтегло или затлъстяване, се дължи на гените. Но дори да си носител на наследственост, определяща риска от затлъстяване, в крайна сметка факторите на околната среда остават предопределящи дали ще отключиш затлъстяването или не. Тоест, ако човек води здравословен начин на живот, физически активен е и се храни адекватно, се намалява рискът той да затлъстее. Както е възможно и обратното, въпреки прекрасната си наследственост, ако злоупотребяваш с храна и водиш застоял начин на живот, в крайна сметка също би могъл да отключиш затлъстяване.

В такъв случай можем ли въобще да се доверим на ДНК тестовете и ВЕГА тестовете?

Нутрогеномиката и нутригенетиката в последните години бележат подем. Нутригеномиката определя как храните и храненето влияят върху генната ескпресия, а нутрогенетиката определя от какви храни, съотношения, витамини и минерали имаме нужда, съобразно нашия генетичен тип. Това дава възможност да се създадат нутрогеномични тестове, които съобразно индивидуалните генетични варианти, показват каква диета да препоръчаме на конкретния пациент.
Вече и в България има възможност да се направят нутригеномични тестове, с които се установява генетичната предразположеност към затлъставане. С такъв тест може да се оценят и гените, които, забележете, са свързани с необходимостта човек да консумира сладки храни, гени за пристрастеност. Да, защото както човек може да е пристрастен към хазарт, към жени или алкохол, така може да е пристрастен и към сладките храни.

Много интересени са и „clock“ гените, отговорни за циркадните (денонощните) ритми-кога ние трябва да спим, кога трябва да ядем, кога трябва да бодърстваме. Миналата година Нобеловата награда в областта на медицината беше присъдена на учените, които установиха „clock“ гените. Един изключително сериозен проблем, свързан със затлъстяването, е фактът, че хората нито ядат, когато трябва, нито спят, когато трябва. Доказано е, че стоенето до късно вечерта, като гледане на телевизия или работа, обичайно се свързва с повишен прием на високоенергийна храна с ниска биологична стойност и това явно е генетично предразположено.

 И сигурно се чудите, как човек да избяга от това нещо? Тук вече идва силата на волята и на контрола. На този етап няма как да си променим заложните гени, но можем да променим начина си на живот.

Защо понякога е толкова трудно да отслабнем въпреки, че сме на диета?

Много са възможните отговори, но най-вероятните са: липса на адекватна оценка на хранителния статус и прием на кандидат диетиращия, неадекватна или напълно липсваща оценка на подлежащи заболявания и като резултат неадекватно изградена и или прилагана хранителна терапия. Като се започне от режима на хранене - не може всички да изпълняват петкратен режим на хранене, при някои режимът е трикратен, при други четирикратен. Възможен е дисбаланс в приема на макронутриенти - свръхприем на мазнини или въглехидрати, но трябва да се оцени настоящия и обичайния хранителен прием.

Може да е наличен, недиагностициран и съответно нелекуван метаболитен проблем, хормонален дисбаланс (хипо/хипертиреоидизъм, променени нива  на половите хормони или инсулинова резистентност). В тези и ред други случаи поради неоценен здравен статус, няма резултати в посока редукция на тегло, въпреки силно редуцирания хранителен прием. Връщам се на неправилно оценените нужди на пациента. Освен продуктовия набор и това какъв тип да бъде диетата (нисковъглехидратна, нискомазнинна, средиземноморска диета), режимът на хранене, важно е да се оцени и какво да бъде нивото на физическата активност. Понастоящем са достъпни нутрогеномични тестове, които дават информация за това какво трябва да е нивото на физическа активност у всеки един човек в зависимост от индивидуалните му генетични полиморфизми. Представете си, че човек прави примерно 2 пъти седмично тренировка по 30 минути, само че неговият геном изисква той да тренира всеки ден по 1 час. Човекът си мисли, че прави някакви усилия: спазва режим, спазва диета, обаче не му стига физическата активност. И тогава ние можем да го мотивираме в правилната посока и да определим не само каква да бъде диетата, дали с високо, умерено или ниско съдържание на мазнини или без въглехидрати, но и съответно съобразно това дали има склонност да трупа мазнини около талията, какво да бъде нивото на неговата физическата активност, има ли ген за пристрастеност например към сладки храни, какви са гените му относно циркардните ритми - на сън и бодърстване и пр.

Освен адекватна анамнеза на хранителните навици, оценка на хранителния прием, при нужда водене на хранителен дневник, трябва да се направят антропометрични измервания, последвани от ред кръвни, хормонални, биохимични, имунологични и евентуално нутрогеномични изследвания. Необходимо е да се запознаем с цялата медицинска документация и да оценим предишните опити на пациента да редуцира теглото си. Важно е да подчертая, един макар и частен, но често срещан в практиката случай, а именно опити за редукция и контрол на теглото посредством различни степени на гладуване години наред, което създава предпоставки за проява и изостряне на инсулинова резистентност в организма. Едва след като имаме цялата тази информация, можем да пристъпим към назначаване на определен диетотерапевтичен режим.

Подкрепям и настоявам за цялостна, холистична оценка на здравния статус на всеки пациент, било с помощта на съвременните нутрогеномични изследвания, чрез които много лесно можем да установим дали човек има определени предразположености към социално-значими заболявания (диабет, ССЗ) или поне с цялостна оценка на метаболитни, хормонални, функционални тестове. Налични са ред тестове за оценка на хранителни непоносимости, които се влият от типа имунна система, състоянието на организма, нивата на стрес, на почивка, на типа храна, и са инструмент чрез който да се изготви индивидуален хранителен план. Генетичните фактори са налични и детерминирани, но ако може гените да бъдат сравнени с написани ноти, то от всеки един от нас зависи как тези ноти ще бъдат изсвирени. Какво имам предвид, дори и да си носител на определени генетични полиморфизми предразполагащи те към свръхтегло, ако водиш адекватен начин на живот, не си прехранван в детска възраст, спортуваш, няма високи нива на стрес, правилен е режимът на труд и почивка (няма нощносменен труд например), то тези предразполагащи гени може и да бъдат контролирани и да не се стигне до затлъстяване.


Принудителната липса на сън е фактор за отключване на инсулинова резистентност. Неадекватен режим на труд и почивка много често се наблюдава и при младежите и децата, тяхното среднощно стоене пред телефон или компютър. Те не се наспиват и недостигът на сън нарушава съотношението между два много важни хормона – лeптин и грелин, които контролират съответно ситостта и апетита, и желанието за сладки храни. И така този сериозен медицински проблем стартира още в детска възраст и се запазва след това в юношеството, при младите възрастни и здравните последици се задълбочават.


Ако се интересувате от начините за лечение на болестното затлъстяване, Захарен диабет тип 2 и новостите в бариатричната хирургия, можете да се присъедините към нашата Facebook група.

Освен да помагат в редуцирането на теглото, диетите могат и да навредят на здравето ни. Чували сме, че строгите и дълготрайни режими могат да доведат до нарушаване на месечния цикъл, да ни докарат косопад и дори да отключат депресия. Наистина ли е толкова страшно?

Както казва моята учителка по йога „в живота всичко трябва да бъде баланс и равновесие“, а аз ще добавя-включително баланс и равновесие по отношение на диетирането. Разбира се, че е възможно да си навредим при спазване на силно ограничително и монотонно хранене и то в дългосрочен план, както и ако се редуват периоди на различни варианти на гладолечение с безразборен прием на храни с висока енергийна и много ниска биологична стойност (бързи и силно преработени храни, пакетирани "fast food").. В такива случаи човек може да се развият различни микродефицитни състояния по отношение на определени витамини и минерали, да се наблюдават различни степени на малнутриция. И разбира се всички тези крайни форми на диетиране биха могли да резултират и в различни по степени и вид хранителни разстройства. Но и тревожно-депресивните разстройства и хранителните са обект на психиатрията и в случая диетологът би могъл да е част от екипното лечение на тези състояния.



Чували сме например, че ако спрем да ядем хляб, започва да ни капе косата.

А защо точно отказът от хляб да води до подобни прояви? А не спирането на пастата, спагетите, ориза, булгура, царевица, ръжта,  овеса или някоя друга зърнена храна - киноа, елда, амарант, просо и съответно продуктите от нея? Много често пациенти съобщават за спиране на хляба, но не и на тестени изделия, или солети или вафли! Зърнените храни, особено пълнозърнестите такива са източник на витамини от група В, витамин Е, минерали, ПНМК и ако за дълго време се ограничават и дори изключват от диетата би могло да има отражение върху здравния статус на диетиращаия и в тази посока. Всички монотонни форми на диети (например основно прием на протеини), както и силно рестриктивните диети (прием само на плодове и зеленчуци) прилагани за дълго време, в крайна сметка водят до прояви на определени микродефицити, като може да липсват макронутриети, може да липсва пълноценен протеин, може да липсват витамини от група В, може да липсва омега 3 полинаситени мастни киселини. Често се дискутира също и темата за витамин В12. Витамин В12 се съдържа в продукти с животински произход – в месо и яйца. Човек доста дълго (няколко години) трябва да бъде на веганско хранене, тоест да изключи абсолютно всички животински продукти от диетата, за да се стигне до проява на дефицит на В12 и/или да има по-сериозно заболяване, свързано със стомашно-чревния тракт, атрофичен гастрит, резекции на СЧТ, да приема дългосрочно определени медикаменти (например от групата на метформиновите препарати). Досега съм изследвала много пациенти и много малка част от тях са били с дефицит на В12. Вижте, ние всичко можем да изследваме, но това са скъпи изследвания.

Ако се направи адекватна оценка на хранителния прием, на терапията, която получава пациента, ако сме запознати и с допълнително придружаващи заболявания, вероятно ние бихме оценили риска този човек да развие подобен микродефицит и съответно да бъде и изследван. Така, че не е нужно да изследваме всичко. За хората със свръхтегло и затлъстяване категорично знаем, че те имат определен набор от микродефицити. Много често срещани са дефицит на витамин D, на витамин А, витамин К2, микродефицити на желязо, магнезий, на калций. Това са по-разпространените микродефицити и ние трябва да ги проследим. Защо? Защото определено хората, които имат свръхтегло и затлъстяване много често се люшкат между 2-те крайности – от свръх ограничителни режими (само растително хранене или само монотонно хранене) до периоди на свръхприем на храна, която е с висока енергийна стойност и ниска биологична плътност. След периоди на дълго ограничаване или хранене с един-два-три-пет хранителни продукта и стриктни диети, тези хора не издържат и се нахвърлят върху шоколади, бонбони, пакетирани храни, мазни храни, които обичайно съдържат много добавена захар, трансмастни киселини, наситени мастни киселини и в същото време нямат кой знае каква биологична плътност по отношение на витамини и минерали. И така дългосрочно, люшкайки се между недохранване и преяждане, те се вкарват в още по-сериозен проблем на микродефицити. 

В такъв случай кога трябва да спрем?Ако сме на някакъв краен режим, за какви симптоми трябва да внимаваме, за да не стане по-лошо?

Вие изобщо не трябва да започвате. Така, че аз няма как да насърча човек да спазва подобен режим на хранене. Ако някой има проблем, свързан с телесното тегло, моля да се обърне към специалист, било то гастроентеролог, ендокринолог, гинеколог, диетолог или дори към личния си лекар, който вероятно ще даде първите насоки. Не се опитвайте да се самолекувате. Знам, че свръхтеглото и затлъстяването са масов проблем, понастоящем в световен мащаб и има много информация за най-различни диети, но моля Ви, не се самолекувайте.

Вие сама бихте ли си извадила жлъчния мехур? Ами защо тогава човек се самолекува по отношение на свръхтеглото си? Аз не съм видяла досега някой да си извади сам сливиците, а същевременно постоянно се срещам с хора, които се опитват да се самолекуват по отношение на свръхтеглото си. Това може да бъде един изключително сериозен проблем. Зад натрупаните на килограми, могат да стоят медицински проблеми. Може да се касае и за алиментарно затлъстяване: повишаване на теглото, вследствие на дългосрочни епизоди на преяждане. Въпрос на време е неконтролируемото хранене да се превърне в метаболитен проблем. Преди няколко години се коментираше понятието „дебел здрав човек“. Има такива пациенти, без отклонения в метаболитните показатели, но са със затлъстяване. Понастоящем се смята, че е въпрос на време да се проявят метаболитните нарушения, свързани с наднорменото тегло и затлъстяването. Както и има пациенти с абсолютно нормално телесно тегло, но с метаболитни проблеми. Това, че си с нормален индекс на телесна маса, в никакъв случай не те защитава.

Тогава какво е мнението Ви за лечебното гладуване? Помага или вреди на здравето?

Още преди много години са правени проучвания на хора с високостепенни затлъстявания, които са на нискокалорийно, нисковъглехидратно хранене и такива, които са оставени на лечебен глад, включително пълно гладуване и резултатите като редукция на тегло са били напълно идентични. Науката вече толкова доказателства даде за това, че човек не трябва да гладува, че не знам дали трябва да го повтарям за пореден път. Поставянето на организма в състояние на глад забавя базалния метаболизъм, установява се ново енергийно равновесие - малко калории приемаш и малко харчиш. На следващо място когато човек не се храни достатъчно адекватно или се храни много нискокалорично какво става? Първоначално се редуцират гликогенът и водата от мускулите и едва на по-късен етап започва и загубата на мазнини. При редукцията на мазнини, постепенно се понижават и нивата на лептин, хормонът, който дългосрочно контролира апетита, съобщавайки на мозъка, че има достатъчно депа от мастна маса и че не е нужно да приемаш допълнително храна. Но с изчерпването на мастните депа, спада и нивото на лептин и се увеличава и чувството на глад.

И ако човек е гладувал за 10-15 дни, и е загубил тегло за сметка на мускулна маса и се е дехидратирал, то обичайно е с много изострен апетит и обичайно се "нахвърля" директно върху висококалорийна храна, като възстановява обичайно бързо загубеното тегло, но вече за сметка на повишаване на мастната маса. Затова трябва режимът за редукция на тегло трябва да е дългосрочен, контролиран, динамично променящ се и адекватен на хранителните потребности или обобщено казано: индивидуализиран.

Важен е и контролът на телесния състав.  Интересува ни какъв тип маса губи човек и как се балансира след това телесния състав. Висцералната мастна маса, тази около талията, вътрекоремната мазнина, която се държи като ендокринен орган и генерира свободни мастни киселини, тя най-трудно се променя и стои в основата на инсулиновата резистентност и последиците й. Аз няма как да насърчавам хората да гладуват. Дори и малка  сутрешна закуска забързва метаболизма. Аз постоянно съм обсадена от хора, които спазват някакви форми на гладуване, а това е нездравословно и не дава трайни резултати.




Употребата на сол може ли да доведе до наднормено тегло? Тя враг ли е на тези, които искат да отслабнат?

Солта е на много места около нас, а не само в солницата. Под различни форми е вложена в минерални води, медикаменти и храни. Важно е да се знае, че препоръчителният дневен прием за натрий е 2 грама, което се равнява на 5 грама сол. Не е много трудно човек да надхвърли петте грама NaCl. У нас, според оценка на Националниятцентър по опазване на общественото здраве и анализи, приемът на натриев хлорид е 2-3 пъти над препоръчителната дневна норма. Консумацията на преработени и консервирани храни покачва количеството натрий в организма.  В световен мащаб се предприемат мерки за ограничаване приема на сол, но почти никъде няма резултат в тази посока. Прекомерната консумация на сол води до задръжка на течности, подпухване и повишаване на кръвното налягане. Родителите трябва да бъдат много внимателни със скритата добавена сол в царевични пръчици, чипсове, които децата така обичат. Съществува правило и то присъства във всяка препоръка за здравословно хранене: без добавени сол и захар и прием на повече вода, като говорим за 30-40 мл. на килограм телесно тегло.

Освен водата, коя друга напитка е препоръчително да употребяваме, в желанието си да отслабнем?

Вода трябва да се пие, а не сокове и фрешове, които изцедени махат всички фибри и имат високо количество на захар, макар и естествена захар - фруктоза. Постоянно се коментира за това, че фруктозата води до увеличаване на триглицеридите, покачва риска от стеатоза на черния дроб иповишава нивата на пикочната киселина.

Значи само с плодове пак не е добре?

Категорично не! Това да се яде по 1 кг плодове и да се пие по 2 литра фреш в никакъв случай. Нашият мозък от хилядолетия е възприел, че течните храни не внасят калории, а само хидратират. възприема течните калории като хидратация. Никак не е трудно да изпиеш 1 литър глюкозо-фруктозен сироп под формата на сок или газирана напитка, калорийният прием скача многократно, а от там и нивата на триглицеридите, пикочна киселина и т.н., а след това и здравословните проблеми, които следват.

Мит или истина е това, че ако пием  топла вода сутрин ще отслабнем?

Няма медицински доказателства, че топлата вода сутрин води до редукция на телесното тегло. Ако пиете топъл чай тогава какъв ще е ефекта? -Същият. Защо точно трябва да бъде топла вода с лимон? Дразни се стомашно-чревния тракт от топлата вода, но за отслабване не виждам нито биохимичен, нито физиологичен подход или някакво адекватно обяснение. Ако приемате вода преди всяко хранене и сипълните стомаха с ½ или 1/3 вода и намалите хранителния прием с ½ или 1/3, ще отслабнете. Същата функция изпълняват и различни бариатрични  процедури или гастроентерологични, с поставянето на балон пълен с вода. Така, че това е обяснението.

А за алкохола ако повдигнем темата? Кой е най – толерантен към килограмите?

Никой. Той внася празни калории. Това, че има препоръки за умерено пиене: вие да сте видели някой да пие 100 мл бира или 33 мл концентрат?Аз не съм виждала. Много често социалното пиене е вечерно и е свързано с висок хранителен прием. Ако човек може да се контролира и да изпие само 33 мл концентрат или 330 мл бира добре, тогава можем да приемем, че алкохолът няма много да му навреди.

Кои са най-често срещаните грешки, коит допускаме, опитвайки се да отслабнем?

Най-разпространена грешка е самолечението и едностранчивият подход. Необходимо е да се промени не само храненето, а и начина на живот – двигателни навици, режим на труд и почивка. Много пациенти спазват частично хранителните препоръки и диетират според предписанията, но продължават да се хранят само следобед или вечер, не желаят да започнат да закусват и обядват, увеличават порциите на прием. Друга грешка е нереалистичното очакване за това как протича нормалната и здравословна редукция на телесното тегло. Тя е в рамките на половин-един килограм седмично, два-четири килограма месечно. Хубаво е да се запомни, че специалистът е този, който определя темпото и променя макронутриентния състав на диетата.

Вие изготвяте ли персонализирани хранителни режими и какви са техните предимства?

Важно е да се отбележи, че диетологът предоставя не само препоръки за хранене. Неговата роля е да не откаже тези, които са по-слабо мотивирани, както и да използва максимално онези, които показват по-голям потенциал за справяне с проблема си. Тук се намесва персонализирането не само на диетата спрямо генома в комбинация с хематологични, имунологични и други изследвания, но и на подхода, така че да се прецени най-адекватно докъде може да стигне ограничаването на пациента. Предимството на режим, базиран на нутригенетичен тест, е че получавайки детайлна информация, лесно може да се проследи къде се допуска грешка и тя да се коригира. И разбира се, не трябва да се забравя, че на първо място е адекватната интерпретация и търсене на помощ от специалист, който има необходимата квалификация за това.

Съвременните аспекти на науката за хранене са  нутригенетиката и нутригеномиката и те имат важно значение за здравето ни? Не можем да избягаме от гените си, но съвременната наука показва, че не само те са важни. Здравето ни зависи от начина ни на живот – с какво се храним, какви суплементи приемаме, спортуваме ли, имаме ли адекватен режим на труд и почивка. Ако всичко изброено е в норма, дори и нехубавата изява на генетичния материал може да бъде управлявана. Знаейки кои са нашите неблагоприятни полиморфизми и слаби места, имаме възможност да им влияем. И все пак нека помним, че промяната в начина на живот започва отвътре навън.