Информация

Въведение
Честотата на CMV /Цитомегаловирус/ инфекция в България е неизвестна, поради липса на скринингови изследвания и протоколи за поведение. CMV е най-честата вирусна инфекция, която се предава от бременната жена на нероденото й дете в САЩ. Тя е и най-честата конгенитална вирусна инфекция, водеща до последствия в неонаталния период и детството. Ежегодно в САЩ се раждат приблизително 40000 новородени с вродена CMV инфекция, като 6000 от тях имат трайни последствия. Конгениталната инфвекция с CMV е отговорна за около 25 % от случайте на новородени със загуба на слуха: 5 на всеки 1000 плода родени с CMV инфекция ще загинат веднага след раждането или в първата година от живота си; инфектираните плодове често развиват след раждането епилепсия, умствена недостатъчност, загуба на зрението, инвалидизиране и различни степени на поведенчески и умствен дефицит.

Епидeмиология
CMV e ДНК вирус от групата на херпесните вируси.

Фиг 1 CMV

Първоначално се развива остра инфекция, след която вирусът остава в латентно състояние в организма и последващи рецидиви, типични за всички инфекции от херпесната група. Пътищата на предаване са: по въздушно-капков път, от майката на плода по време на бременност, при полов контакт. Може да протече безсимптомно или като респираторна инфекция по време на бременността. Рискът за инфекция на плода е различен в зависимост от това дали по време на бременността се развива остра или рекурентна инфекция1 (Фиг.2).
 

Фиг.2 Рискове за плода и честота в зависимост от давността на инфекцията с CМV

Диагностика
Поради голямата значимост на инфекцията, ранното и диагностициране по време на бременност е от голямо значение.

Диагноза при майката
За разлика от останалите вирусни инфекции изследването на антитела от клас Ig M и Ig G не е достатъчно. След острата инфекция антителата от клас Ig M се задържат дълго в циркулацията на бременната, понякога почти година. По време на рецидив също се наблюдава тласък на секреция на антитела от клас М в циркулацията на пациента. Разграничаването на остра от хронична инфекция става чрез изследване на авидността на антителата от клас G. Авидността е свойството на тези антитела, колкото повече време минава да се свързват по-силно към антигена. При остра инфекция стойностите на авидността са ниски, а при хронична са високи (Фиг.3).

 
Фиг.2 Промяна на антителата от клас М и G, авидността на Ig G по време на остра, хронична инфекция и конвалесцентна фаза.

Диагноза при плода
При остра инфекция с CMV плода се инфектира в 40% от случаите, а при рекурентна инфекци - я в 0,5-2% от случаите. Най-новите проучвания показват, че най-голям е рискът от възникване на вътреутробно увреждане, когато инфекцията настъпи през първи триместър на бременността.
Няма напълно точен метод за установяване на фетална инфекция вътреутробно. Вземане на проба от околоплодна течност чрез амниоцентеза и последващо изолиране на вируса чрез PCR може да потвърди наличие на фетална  инфекция. От инфектираните плодове при пациентки с първична инфекция 10-15% ще имат симптоми при раждането, а 25% от новородените ще развият симптоми до 2 година от живота си.
При пациентки с рекурентна инфекция рисковете за плода са по-малки – около 1% от децата ще имат симптоми при раждането, а 8% ще развият симптоми до 2 година от живота си1.
Прогнозата, кои от инфектираните деца ще проявят клинични симптоми след раждането и ще имат трайни последствия е трудна. Според данни на едно от големите проучвания по темата, след проведени серийни кордоцентези за лош прогностичен белег се счита тромбоцитопения  под 114 000, наличие на β2-microglobulin, високи нива на CMV DNAemia – над 10000 копия на мл във феталната кръв2. Прогностично значение имат и ултразвуковите маркери при наблюдение на плодове инфектирани с CMV.
Най-общо ултразвуковите маркери се делят на две групи – аномалии в ЦНС (вентрикуломегалия, калцификати в различни мозъчни структури, интервентрикуларен септум, перивентрикуларна хиперехогенност, перивентрикуларни кисти, хипоплазия на Corpus callosum, микроенцефалия, микроцефалия) и извън нея (полихидрамнион, олигохидрамнион, IUGR, хиперехогенно съдържимо на червата, хепатоспленомегалия, кардиомегалия, хидропс).
При наличие на ултразвукови аномалии извън ЦНС, 4,4 % от плодовете имат клинична симптоматика веднага след раждането и в ранния неонатален период, а при наличие на  ултразвукови аномалии в ЦНС - 40,6 % от плодовете имат клинична симптоматика веднага след раждането и в ранния неонатален период3.

Клинична картина
При майката най-често е възможно инфекцията да протече безсимптомно или със симптоми на респираторна инфекция.
При плода веднага след раждането се наблюдават хепатоспленомегалия, тромбоцитопения с петехии, интракраниални калцификати, ниско тегло при раждането, микроцефалия, загуба на слуха, гърчова симптоматика, поединично или в комбинация, изразени в различна степен. В детска възраст се наблюдават късни последствия – различна по тежест неврологична симптоматика и зрителни нарушения. CMV е най-честата причина с вирусна генеза за умствено изоставане и  водещата негенетична причина за невросензорна загуба на слуха 4.

Клиничен случай
 Второраждаща пациентка, постъпила на дежурство с активна родова дейност.
Раждането напредна бързо без данни за фетално страдание от проведения нон стрес тест. Впечатление направи обилното количество зелено оцветени околоплодни води. Пациентката роди доносен плод в тежко състояние: атония, арефлексия, без спонтанни дихателни усилия, единични глухи сърдечни тонове, с ливидно оцветена кожа в областта на главата и мраморно бяла кожа по тялото покрита с петехии. От проведената рентгенография (фиг4), кардиомегалия и данни за тежка пневмония. Въпреки пълния обем реанимационни мерки exitus letalis на 12-я час след раждането. От извършения широк спектър изследвания, единствените позитивни бяха антитела от клас Ig M и Ig G срещу CMV, откриващи се както в майката така и в плода.


 Фиг 4. Кардиомегалия и тежка пневмония с променен кардиоторакален индекс.

В рамките на десет месеца след първия случай, са диагностицирани общо четири клинични случая, открити поради масовия скрининг между новородените:

Един е завършил с Exitus letalis;
Един - с потискане на костен мозък – панцитопения с Neu 0.0;
Един - с мозъчни калцификати и частична глухота;
Един - с мозъчни калцификати без симптоматика в ранния неонатален период.

Заключение
Инфекцията с CMV е социалнозначимо заболяване поради голямата му честота и поради тежестта на клиничната проява при засегнатите плодове, както и заради трайната инвалидизация на част от децата с вътреутробна инфекция с CMV. Познаването на методите за диагностика, ранното откриване на рисковите пациентки по време на бременност и правилното насочване към консултация с тесни специалисти би помогнало за адекватно поведение на засегнатите пациентки.


Библиография
1. Diagnosis and antenatal management of congenital cytomegalovirus infection. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 214, 6 (2016), B5–B11.
2. Fabbri E, Revello MG, Furione M, et al. : Prognostic markers of symptomatic congenital human cytomegalovirus infection in fetal blood. BJOG. 2011;118(4):448–56. 10.1111/j.1471-0528.2010.02822.
3. Benoist G et al , 2008, British J Obstet Gynaecol, 115: 823-9
4. Lanzieri TM, Leung J, Caviness AC, et al. Long-term outcomes of children with symptomatic congenital cytomegalovirus disease. J Perinatol. 2017;37(7):875-880.