Ръководство за лечение на слабинна херния при възрастни пациенти според European Hernia Society – EHS (Европейска Херния Асоциация)

Информация

EHS представя указание за лечение на слабинна херния, съдържащо препоръки за лечение и следоперативни грижи. В работната група участват 14 държави с техните специалисти, които членуват в EHS. Целта на това указание е да даде отговори на множеството въпроси, свързани със слабинната херния:

1.Какви са индикациите за оперативно лечение и необходимо ли е то?
2.Коя е най-добрата техника за лечение?
3.Кое платно е най-добро?
4.Какви са усложненията при различните техники и как да бъдат лекувани?
5.Какво причинява болката и как да се лекува тя?
6.Коя е най-добрата анестезия?
7.Може ли да бъде оперирана хернията амбулаторно? Намалява ли това цената и повишава ли качеството?
8.Необходимо ли е рутинно използване на антибиотици?

Указание за лечение на  херния при възрастни > 18 год.

Препоръчително е асимптоматичните (без болка или дискомфорт) или минимално симптоматичните хернии при мъжете да се наблюдават активно от хирург. При заклещените хернии е необходимо спешно оперативно лечение. Симптоматичните хернии се оперират.

Слабинните хернии се оперират, за да се намалят симптомите и за да се избегнат възможните усложнения.

Какви диагностични методи са най-подходящи за диагностициране при пациенти със “слабинни” оплаквания?

Дигнозата се поставя чрез физикален преглед със специфичност близо 93%. Важно е отдиференцирането при физикалния преглед на феморалната херния от ингвиналната, а не на директна от индиректна слабинна херния. Сред апаратните изследвания няма такова, което да бъде избрано за златен стандарт. Може да се проведат ултразвуково изследване, КАТ, магнитен резонанс и херниография.

Диференциалната диагноза на слабинната херния се прави с рецидивна херния, феморална херния, следоперативна херния, лимфаденит, аневризма, варици, кожни тумори, ендометриоза, генитални тумори, аддукторен тендинит, остеит на пубисната кост, ирадииращи болки.

Класификация на слабинната херния: съществуват множество класификации на херния, но EHS препоръчва класифицирането на латерална, медиална  и феморална, както и първична или рецидивна.

Коя е най-добрата техника за лечение на слабинната херния според типа херния и пациента?

Всички мъже над 30 год. с оплаквания трябва да бъдат оперирани, като се препоръчва използването на  техника с платно. Ако се избира метод без платно, препоръчително е да бъде методът на Schouldice.  Методът на Lichtenstein и ендоскопските техники са най-добрите за едностранната херния, но зависят от  опита на хирурга. За рецидивна херния след отворен метод се препоръчва ендоскопско лечение. За едноактно лечение на двустранна херния  най-добрият метод е ендоскопското лечение. Когато пациентът има хронична болка и дискомфорт в слабинната област, се препоръчва ендоскопско лечение.

Употребата на леките с големи пори платна при отворените техники намалява следоперативния дискомфорт.

За големите скротални нерепонибилни хернии, когато не е възможна обща анестезия, се препоръчва методът на Lichtenstein.

Отвореното оперативно лечение при възрастни се състои от три важни елемента:
1.Дисекция на херниалния сак от кордона.
2.Редукция на съдържимото на херниалния сак и редукция на сака.
3.Възстановяване на фасциалния дефект на задната стена на ингвиналния канал.

При отворените методи за оперативно лечение на слабинна херния при жените има по-висок риск от рецидив спрямо тези при мъжете. При жените трябва винаги да се отдиференцира феморалната херния. Препоръчително е извършването на ендоскопска техника.

При слабинна херния при млади мъже (18-30 год.) е препоръчително да се използват методи с платно. При методи без платно близо 5% от херниите рецидивират.

Какъв тип платна е най-подходящ за възстановяване на ингвинална херния?

Подходящо е използването на tension free техника (без напрежение) с употребата на синтетични нерезорбируеми платна. Възможна е и употребата на комбинирано платно (с резорбируема компонента).

Няма яснота според EHS какви са параметрите на най-доброто платно. Използването на платна крие и своите рискове, болка, инфекция, свиване, ерозия, разместване. Засега няма категорично и достатъчно обективно становище за причинена сексуална дисфункция при използването на различни платна и техники.

Може ли операцията на херния да бъде извършена в рамките на еднодневна хирургия - безопасно ли е и по-евтино ли е?

Хирургичното лечение е по-безопасно, ефикасно и евтино в условията на еднодневна хирургия, дори  и при възрастни пациенти и такива с ASA III/IV. Препоръчително е лечение в такъв тип  структури, отколкото пациентите да бъдат хоспитализирани, което крие своите допълнителни рискове.

Необходима ли е рутинна антибиотична профилактика?

При оперативното лечение без  платно употребата на антибиотици не намалява риска от инфекция на раната. При употребата на платно при групата пациенти с нисък риск употребата на антибиотици не намалява риска от инфекция на раната. При ендоскопските методи  на лечение няма индикации за  антибиотична профилактика. При пациенти с рецидив, продължителна оперативна намеса, инкарцерация,  използването на дренажи и при имунокомпроментирани пациенти е показана антибиотичната профилактика.

Каква е кривата на обучение и необходимата квалификация за лечение на херния?

Кривата на обучение при ендоскопските методики, особено TEP, е по-продължителна от тези при Lichtenstein и варира между 50 и 100 операции, като особено критични са първите 30. За ендоскопските техники особено важен е подборът на пациенти  и квалификацията за намаляване на рисковете и  усложненията в периода на обучение. Специализираните центрове дават по-добри резултати от общо хирургичните  отделения, особено при ендоскопските техники. Според EHS ендоскопски техники могат да се извършват и от хирурзи с по-малък опит, но при адекватно наставление. Всички общи хирурзи трябва отлично да познават анатомията на ингвиналната област, както и да съумяват да лекуват всички усложнения,  последвали оперативното лечение.

Анестезия - препоръчително е употребата на местна анестезия при отворените техники за всички възрастови групи при едностранните хернии. Венозната анестезия с употребата на местна също е добър метод на избор. Избягването на спинална анестезия е препоръчително. Местната анестезия е с нисък процент риск за смъртност  при спешно и планово лечение.

Коя техника дава по-бързо възстановяване?

Ендоскопските техники са препоръчителни поради по-бързото постоперативното възстановяване. При тях пациентът по-бързо се връща към нормалните си дейности и работа. Пациентът се възстановява средно с 4 дни по-рано след пластика с платно за разлика от конвенционалната операция и със 7 дни по-рано при ендоскопските за разлика от отворените методи. Възстановяването на пациента се измерва с въпросници.

Грижи след изписване. Препоръчително е да не се поставя лимит върху пациентите и те да бъдат свободни да “вършат това, което чувстват, че могат”. Възможно е ограничаването на много тежките упражнения за 2-3 седмици.

Следоперативен контрол на болката - препоръчителна е локалната  инфилтрация на раната следоперативно, защото това намалява употребата на аналгетици и осигурява по-добър контрол на болката.

Кои са специфичните усложнения и как да бъде намален рискът от възникването им?

Цялостният риск от усложнения при херниите според различните проучвания варира между 15 и 28%. Едни от най-честите усложнения са:
1.Хематом - усложнение, което се получава по-често при отворените техники (10,8%) в сравнение с ендоскопските (8,6%). Малките хематоми се третират консервативно, докато големите, причиняващи болка и дискомфорт, е необходимо да бъдат евакуирани под анестезия.
2.Сером - по-често се наблюдава при ендоскопските методики (5,7%) за разлика от отворените техники (3,7%). Повечето сероми се излекуват спонтанно.
3.Ранева инфекция - рискът при техниките с или без платно е еднакъв, като най-нисък е при ендоскопските техники.
4.Ретенция на урината и увреждане на пикочния мехур - рискът от ретенция е най-нисък при операция под местна анестезия. Преди ендоскопските техники е задължително поставянето на уретрален катетър. Увреждането на пикочния мехур става най-често при отворените хернии, когато не се взима под внимание възможността той да бъде част от херниалното съдържимо. При ендоскопските процедури това е изключително рядко усложнение (0,2%).
5.Исхемичен орхит, атрофия на тестиса и увреда на d.deferens. Този тип усложнения се наблюдават при всички видове техники, като няма забележима разлика при коя техника са повече. За избягаването на тези усложнения трябва да се извършва фина дисекция, да няма груби намеси при дисекцията на херниалния сак и затварянето на вътрешния отвор да не е прекалено стегнато.
6.Увреждане на черва - това е рядко срещано увреждане (0,2%), което се среща при всички техники, особено при заклещени хернии. За предотвратяването му е препоръчително избягването на ендоскопски техники след предишни коремни операции и след лъчелечение. При ендоскопските техники са възможни  и сраствания между платното и червата при неправилно затворен перитонеум. Много рядко се срещат и хернии на мястото на порта.
7.Разместване на платното - може да мигрира към тънките черва, пикочния мехур, скротума, преперитонеалното пространство, феморалната вена. За избягване на този тип усложнение трябва да се обръща внимание на  начина на фиксиране на платното.
8.Специфични ендоскопски увреждания - много рядко срещани в различните проучвания, но такива са: пневмомедиастинум, пневмоторакс, хиперкапния.
9.Увреждане на кръвоносни съдове - среща се при отворените техники, като най-голям е процентът при метода на McVay. При ендоскопските техники за избягването на това усложнение е препоръчителен отвореният способ на поставяне на първия троакар.
10.Хронична болка - рискът от хронична болка намалява с възрастта. Рискът е много нисък и при ендоскопските техники. Намирането на всички ингвинални нерви и запазването им намалява риска от хронична следоперативна болка.
11.Смъртност - рискът е много по-висок при възрастни пациенти, оперирани по спешност. Според проучвания около 7% е смъртността при тези операции.

Кой е най-евтиният и ефективен начин за лечение на първична херния?

От социоикономическа перспектива ендоскопските процедури се предлагат на пациентите в активна възраст, особено при такива с двустранна херния.

References:

1. Aasvang E, Kehlet H (1986) Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl 3:S1–S226
2. Aasvang E, Kehlet H (2005) Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 95:69–76
3. Aasvang E, Kehlet H (2005) Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 92:795–801
4. Aasvang EK, Møhl B, Bay-Nielsen M, Kehlet H (2006) Pain related sexual dysfunction after inguinal herniorrhaphy. Pain 122:258–263
5. Aasvang EK,  Møhl B, Kehlet H  (2007) Ejaculatory pain: a specific postherniotomy pain syndrome? Anesthesiology 107:298–304
6. Abe T, Shinohara N, Harabayashi T, Sazawa A, Suzuki S, Ka- warada Y, Nonomura K (2007) Postoperative inguinal hernia after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology 69:326–329
7. Adamonis W, Witkowski P, Smietan´ ski M, Bigda J, Sledzin´ ski Z (2006) Is there a need for a mesh plug in inguinal hernia repair? Randomized, prospective study of the use of Hertra 1 mesh compared to PerFix Plug. Hernia 10:223–228
8. Agrawal A, Avill R (2006) Mesh migration following repair of inguinal hernia: a case report and review of literature. Hernia 10:79–82
9. Akpinar E, Turkbey B, Ozcan O, Akdogan B, Karcaaltincaba M, Ozen H (2005) Bilateral scrotal extraperitoneal herniation of ureters: computed tomography urographic findings and review of the literature. J Comput Assist Tomogr 29:790–792
10. Alam A, Nice C, Uberoi R (2005) The accuracy of ultrasound in the diagnosis of clinically occult groin hernias in adults. Eur Radiol 15:2457–2461
11. Alsarrage SAM, Godbole CSM (1990) A randomised controlled trial  to  compare  local  with  general  anaesthesia  for  inguinal hernia repair. J Kuwait Med Assoc 24:31–34
12. Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Sol´ıs JA, Alvarez P, Jorge JI (2004) Incarcerated groin hernias in adults: presentation and outcome. Hernia 8:121–126
13. Amid  PK  (2000)  Driving after repair of groin hernia. BMJ 321:1033–1034
14. Amid PK (2004) Causes, prevention, and surgical treatment of postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 8:343–349
15. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL (1994) Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg 220:735–737
16. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL (1994) Local anesthesia for inguinal hernia repair  step-by-step  procedure. Ann Surg 220:735–737
17. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL (1996) Open ‘‘tension- free’’ repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique. Eur J Surg 162:447–453
18. Andac N, Baltaciog˘ lu F, Tu¨ ney D, Cims¸ it NC, Ekinci G, Biren T (2002) Inguinoscrotal bladder herniation: is CT a useful tool in diagnosis? Clin Imaging 26:347–348
19. Andersen JR, Burcharth F, Larsen HW, Røder O, Andersen B (1980) Polyglycolic acid, silk, and topical ampicillin. Their use in hernia repair and cholecystectomy. Arch Surg 115:293–295
20. Arvidsson D, Smedberg S (2000) Laparoscopic compared with open hernia surgery: complications, recurrences and current trends. Eur J Surg Suppl 585:40–47
21. Arvidsson  D,  Berndsen  FH,  Larsson  LG,  Leijonmarck  CE, Rimba¨ck G, Rudberg C, Smedberg S, Spangen L, Montgomery A (2005) Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 92:1085–1091
22. Aufenacker TJ, van Geldere D, van Mesdag T, Bossers AN, Dekker B, Scheijde E, van Nieuwenhuizen R, Hiemstra E, Maduro JH, Juttmann JW, Hofstede D, van Der Linden CT, Gouma DJ, Simons MP (2004) The role of antibiotic prophy- laxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia: a multicenter double- blind randomized controlled trial. Ann Surg 240:955–960
23. Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP (2006) Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg 93:5–10
24. Aufenacker TJ, Schmits SP, Gouma DJ, Simons MP (2009) Do guidelines  influence results  in  inguinal  hernia  treatment?  A descriptive study of 2,535 hernia repairs in one teaching hospital from 1994 to 2004. Hernia 13:35–39
25. Baker DM, Rider MA, Fawcett AN (1994) When to return to work following a  routine  inguinal  hernia  repair:  are  doctors giving the correct advice? J R Coll Surg Edinb 39:31–33
26. Balducci D, Postiglione V, Pancaldi R, Lippa M, Tonni MP, Morandi O, Mazzetti S, Beschi M, Diana DR, Vergallo A, Bruni GC (1997) Prosthetic repair of inguinal and crural hernias. Minerva Chir 52:1069–1075
27. Barbier J, Carretier M, Richer JP (1989) Cooper ligament repair: an update. World J Surg 13:499–505
28. Barile A, Erriquez D, Cacchio A, De Paulis F, Di Cesare E, Masciocchi C (2000) Groin pain in athletes: role of magnetic resonance. Radiol Med (Torino) 100:216–222
29. Barrat C, Voreux JP, Occelli G, Catheline JM, Champault G (1999) Effects of surgical education and training on the results a.of laparoscopic treatment of inguinal hernias. Chirurgie 124:298–303
30. Bay-Nielsen M, Kehlet H (2006) Inguinal herniorrhaphy in women. Hernia 10:30–33
31. Bay-Nielsen M, Knudsen MS, Christensen JK, Kehlet H (1999) Cost analysis of inguinal hernia surgery in Denmark. Ugeskr Laeger 161:5317–5321
32. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, Malmstrøm J, Andersen FH, Wara P, Juul P, Callesen T; Danish Hernia Database Col- laboration (2001) Quality assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet 358:1124–1128
33. Bay-Nielsen M, Nilsson E, Nordin P, Kehlet H; Swedish Hernia Data Base the Danish Hernia Data Base (2004) Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg 91:1372–1376
34. Beacon J, Hoile RW, Ellis H (1980) A trial of suction drainage in inguinal hernia repair. Br J Surg 67:554–555
35. Beets GL, van Geldere D, Baeten CG, Go PM (1996) Long-term results of giant prosthetic reinforcement of the visceral sac for complex recurrent inguinal hernia. Br J Surg 83:203–206
36. Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G (1997) Longterm followup (12–15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 185:352–357
37. Behnia R, Hashemi F, Stryker SJ, Ujiki GT, Poticha SM (1992) A comparison of general versus local anesthesia during inguinal herniorrhaphy. Surg Gynecol Obstet 174:277–280
38. Berndsen FH, Petersson U, Arvidsson D, Leijonmarck CE, Rudberg C, Smedberg S, Montgomery A; SMIL Study Group (2007) Discomfort five years after laparoscopic and Shouldice inguinal hernia repair: a randomised trial with 867 patients. A report from the SMIL study group. Hernia 11:307–313
39. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL (2003) Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 349:2117–2127
40. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Leibl BJ (2002) Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia. Br J Surg 89:1062–1066
41. Bittner  R,  Sauerland S,  Schmedt CG  (2005) Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and other open nonmesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of ran- domized controlled trials. Surg Endosc 19:605–615
42. Bolognini S, Orsini V, Grandinetti PP, Pata F, Sacco R (2006) Lichtenstein vs. Rutkow-Robbins technique in the treatment of primary inguinal hernia. Analysis of the long term results. Ann Ital Chir 77:51–56
43. Borenstein SH, To T, Wajja A, Langer JC (2005) Effect of subspecialty training  and volume on outcome after pediatric inguinal hernia repair. J Pediatr Surg 40:75–80
44. Bowley DM, Butler M, Shaw S, Kingsnorth AN (2003) Dis- positional pessimism predicts delayed return to normal activities after inguinal hernia operation. Surgery 133:141–146
45. Bradley M, Morgan D, Pentlow B, Roe A (2003) The groin hernia—an ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg Engl 85:178–180
46. Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, Englund T, Westman B, Anderberg B (2003) Tension-free inguinal hernia repair: TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg 237:142–147
47. Bringman S, Heikkinen TJ, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Ramel S, Fella¨nder G, Anderberg B (2004) Early results of a single-blinded, randomized, controlled, Internet- based multicenter trial comparing Prolene and Vypro II mesh in Lichtenstein hernioplasty. Hernia 8:127–134
48. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Heikkinen T (2005) Early results of a randomized multicenter trial comparing Prolene and VyproII mesh in bilateral endoscopic extraperitoneal hernio- plasty (TEP). Surg Endosc 19:536–540
49. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Fella¨nder G, Heikkinen T (2005) One year results of a ran- domised controlled multi-centre study comparing Prolene and Vypro II-mesh in Lichtenstein hernioplasty. Hernia 9:223–227
50. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Heikkinen TJ (2006) Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lich- tenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 93:1056–1059
51. Browne J, Murphy D, Shorten G (2000) Pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema complicating MIS herniorrhaphy. Can J Anaesth 47:69–72
52. Burney RE, Prabhu MA, Greenfield ML, Shanks A, O’Reilly M (2004) Comparison of spinal vs general anesthesia via laryngeal mask airway in inguinal hernia repair. Arch Surg 139:183–187
53. Butler RE, Burke R, Schneider JJ, Brar H, Lucha PA Jr (2007) The economic impact of laparoscopic inguinal hernia repair: results of a double-blinded, prospective, randomized trial. Surg Endosc 21:387–390
54. Butters M, Redecke J, Ko¨ ninger J (2007) Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein and trans- abdominal preperitoneal hernia repairs. Br J Surg 94:562–565
55. Calder F, Evans R, Neilson D, Hurley P (2000) Value of her- niography in the management of occult hernia and chronic groin pain in adults. Br J Surg 87:824–825
56. Callesen T (2003) Inguinal hernia repair: anaesthesia, pain and convalescence. Dan Med Bull 50:203–218
57. Callesen T, Bech K, Kehlet H (1998) The feasibility, safety and cost of infiltration anaesthesia for hernia repair. Hvidovre Hos- pital Hernia Group. Anaesthesia 53:31–35
58. Callesen T, Klarskov B, Bech K, Kehlet H (1999) Short convalescence after inguinal herniorrhaphy with standardised recommendations: duration and reasons for delayed return to work. Eur J Surg 165:236–241
59. Callesen T, Bech K, Kehlet H (2001) One-thousand consecutive inguinal hernia repairs under unmonitored local anesthesia. Anesth Analg 93:1373–1376
60. Campanelli G, Pettinari D, Nicolosi FM, Cavalli M, Avesani EC (2006) Inguinal hernia recurrence: classification and approach. Hernia 10:159–161
61. Cannon DJ, Read RC (1981) Metastatic emphysema: a mecha- nism  for  acquiring  inguinal  herniation.  Ann  Surg  194:270–278
62. Carbonell JF, Sanchez JL, Peris RT, Ivorra JC, Del Ban˜ o MJ, Sanchez CS, Arraez JI, Greus PC (1993) Risk factors associated with inguinal hernias: a case control study. Eur J Surg 159:481–486
63. Caterino M, Finocchi V, Giunta S, De Carli P, Crecco M (2001) Bladder cancer within a direct inguinal hernia: CT demonstra- tion. Abdom Imaging 26:664–666
64. Celdra´n A, Frieyro O, de la Pinta JC, Souto JL, Esteban J, Rubio JM, Sen˜ ar´ıs JF (2004) The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis. Hernia 8:20–22
65. Chiu AW, Chang LS, Birkett DH, Babayan RK (1995) The impact of pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and gasless laparoscopy on the systemic and renal hemodynamics. J Am Coll Surg 181:397–406