Не е достатъчно да открием промяната. Жената трябва да знае какво следва

Д-р Иван Инков, гръден хирург и онкомамолог във ВИТА Breast Unit, за профилактиката, страховете и разликата между един преглед и персонализирания план за проследяване.

Октомври е месецът за борба с рака на гърдата. Всяка година в България хиляди жени се сблъскват с тази диагноза – и при част от тях заболяването се открива по-късно, отколкото би могло. Не защото медицината не разполага с необходимите методи, а защото между първото съмнение и ясния отговор понякога се губи ценно време в преминаване между различни кабинети и лечебни заведения.

Д-р Иван Инков е гръден хирург и онкомамолог във ВИТА Breast Unit – звеното към ДКЦ ВИТА, където консултацията, образната диагностика и достъпът до специалисти от различни специалности са организирани като последователен процес. През октомври центърът организира три дни за безплатни профилактични прегледи за жени на и над 45 години.

Разговаряме с него за това защо профилактиката има най-голям смисъл тогава, когато нищо не боли, как се избира правилното образно изследване и защо резултатът трябва да бъде последван от ясен план.

Д-р Инков, какво чувате най-често от жените, които влизат при Вас за първи път?

„Мислех, че ще мине“ или просто: „Отлагах“. Често пациентката е напипала бучка преди месеци и е чакала да види какво ще се случи. Друг път идва с резултат от изследване отпреди половин година, който никой не ѝ е обяснил достатъчно ясно. И в двата случая губим най-важното в медицината – ценното време.

И защо се губи това време?

Защото проблемът рядко е в самото изследване. Проблемът е какво се случва след него. Открива се промяна, жената получава резултат на лист хартия и оттам нататък сама тръгва да търси – къде да направи следващото изследване, при кого да отиде и колко може да чака. Точно в този момент тя има най-малко сили да организира каквото и да било.

Затова ВИТА Breast Unit е организиран така, че пациентката да премине през необходимите диагностични и лечебни етапи последователно, без да обикаля между различни лечебни заведения и безброй кабинети.

Какво получава жената, когато влезе в центъра?

Не отделен преглед, а цялостен план. Започваме с консултация и образна диагностика – според случая ехография, дигитална мамография или 3D мамография с томосинтеза, а при определени показания – и ЯМР. Ако се установи находка, която изисква уточняване, се планират необходимите следващи стъпки – допълнително образно изследване, биопсия или консултация с друг специалист.

В екипа на ВИТА работят мамолози, хирурзи, генетици, гинеколози, медицински онколози, пластични хирурзи и психолози. Когато случаят го изисква, решенията се обсъждат съвместно от съответните специалисти. Това означава, че ако се наложи лечение, тежестта на медицинските решения не пада върху пациентката – зад нея стои цял екип.

Какво конкретно излиза от един такъв преглед?

Обяснение на резултата на разбираем език. Оценка на индивидуалния риск. Препоръка кои изследвания са подходящи и кога трябва да бъдат направени. План за проследяване. И при нужда – насочване към останалите специалисти в екипа. Това е разликата между „ето Ви резултата“ и „ето какво следва“.

Кога всъщност започва профилактиката? Кампанията е за жени на и над 45 години. Това ли е възрастта, в която трябва да се започне?

Не. Това е възрастта, в която редовното образно проследяване вече не бива да се отлага. Профилактиката не започва с първата мамография, а с познаването и оценката на индивидуалния риск – а това може да се направи много по-рано. Съвременни препоръки, включително тези на NCCN, поставят оценката на риска още около 25-годишна възраст. Тя започва с разговор за фамилната история, личните рискови фактори и необходимостта от по-ранно или по-интензивно проследяване.

При жените със среден риск възрастта за започване и интервалът на мамографския скрининг се различават между отделните международни препоръки – обичайно началото е между 40 и 45 години. Кампанията е насочена към жените на и над 45 години, защото при тях проследяването вече трябва да бъде системно, а не да зависи от появата на оплакване.

Много жени казват: „Нищо не ме боли. Защо да ходя?“

Това е една от най-честите и потенциално най-скъпи грешки. Липсата на симптоми не означава липса на заболяване. В ранните стадии промените често не дават никакви оплаквания. Ранното откриване има смисъл именно тогава, когато жената няма причина да подозира, че нещо не е наред.

Кои симптоми не бива да се подминават?

Всяка новопоявила се промяна – уплътнение или бучка, промяна във формата или размера на гърдата, хлътване, зачервяване или уплътняване на кожата, новопоявило се хлътване на зърното, спонтанна или кървава секреция, оток в подмишницата или едностранна промяна, която не изчезва. Но искам да подчертая: при наличие на симптом вече не говорим за профилактичен, а за диагностичен преглед и той не бива да се отлага.

Ако жената напипа бучка, това означава ли рак?

Не. И това трябва да се казва ясно, защото страхът понякога тласка в две еднакво погрешни посоки – или към паника, или към отлагане. Доброкачествените изменения на гърдата са много. Но само по това, което жената усеща с ръка, не може надеждно да се определи естеството на образуванието.

С какво разполага днес диагностиката на гърдата?

С няколко метода, които се допълват, но не са взаимозаменяеми.

Ехографията е бърза, безболезнена и без йонизиращо лъчение. Тя дава добра информация за структурата на гърдата, помага да се разграничат кистични от солидни изменения и често е първи образен метод при по-млади жени или при конкретно оплакване. Качествената ехография на гърдата обаче изисква високочестотен линеен трансдюсер, подходящи настройки, систематичен протокол и опит на изследващия – не всеки апарат и не всеки ултразвуков преглед са равностойни.

Мамографията – дигитална 2D или дигитална томосинтеза, често наричана 3D мамография – е основният доказан скринингов метод в съответните възрастови групи. При томосинтезата гърдата се заснема от различни ъгли и се реконструира серия от тънки изображения. Това намалява наслагването на тъканите и може да улесни откриването на някои изменения в сравнение със стандартната 2D мамография.

ЯМР се използва при определени показания – при висок общ риск, носителство на определени патогенни генетични варианти, за уточняване на избрани находки и в някои случаи при изключително плътни гърди. Той е много чувствителен метод, но не е универсално изследване за всяка жена и има собствени ограничения – контрастно вещество, противопоказания, фалшиво положителни находки, цена и необходимост от специализирана интерпретация.

Това са различни инструменти за различни задачи.

Тоест „ехограф или мамография“ е грешният въпрос?

Правилният въпрос е: „Кое изследване или комбинация от изследвания е необходимо в моя конкретен случай?“ Понякога един метод е достатъчен. Друг път е необходима комбинация, защото различните методи показват различни характеристики на тъканта. Ехографията не заменя автоматично мамографията, както и мамографията не отменя необходимостта от ехография или ЯМР, когато за тях има показания.

При кои жени може да се наложи комбинация от методи?

При жени с повишен общ риск, при определени симптоми или неясни находки, при предходни операции и в част от случаите с плътни гърди. Но плътността сама по себе си не означава автоматично, че всяка жена трябва да премине през всички възможни изследвания. Значение имат възрастта, фамилната и личната анамнеза, генетичният риск, предходните биопсии и това, което установяваме при настоящото изследване.

Затова във ВИТА Breast Unit държим да разполагаме с необходимите възможности – ехография, дигитална 2D мамография, 3D мамография с томосинтеза и достъп до ЯМР при съответните показания. Не за да правим всичко на всяка жена, а за да не сме принудени да избираме между това, което е налично, и това, от което тя действително се нуждае.

Какво всъщност означава една жена да има плътни гърди? Това заболяване ли е?

Не. Плътната гърда е характеристика на нормалния тъканен строеж, а не заболяване, предраково състояние или злокачествено образувание. На мамографията това означава, че жлезната и съединителната тъкан заемат по-голям дял спрямо мастната; категориите BI-RADS C и D се определят като плътни гърди. Плътността не зависи от размера, твърдостта или болезнеността на гърдата, не може надеждно да се установи чрез опипване и не бива да се смесва с понятия като „мастопатия“ или фиброкистозни промени.

Защо тогава плътността е важна?

Тя има две отделни значения. Първо, плътната тъкан може да прикрива тумори на мамографията, защото и тя, и много злокачествени изменения изглеждат бели – това е т.нар. маскиращ ефект. Второ, високата мамографска плътност е самостоятелен рисков фактор за рак на гърдата, но не означава, че жената непременно ще развие заболяване. Затова плътността трябва да се разглежда заедно с възрастта, фамилната история, генетичните фактори, предходните биопсии и останалите елементи на индивидуалния риск.

Кой образен метод е най-подходящ при плътни гърди – ехография, 2D или 3D мамография, ЯМР?

Няма универсално най-добър метод. Мамографията остава основа на скрининга и може да открива микрокалцификати и архитектурни нарушения, които ехографията невинаги показва, а томосинтезата намалява наслагването на тъканите и обикновено предоставя повече информация от стандартната 2D мамография. Специализираната ръчна ехография на гърдата – може да открие допълнителни лезии, но зависи от апаратурата и опита на изследващия и може да доведе до повече фалшиво положителни резултати и ненужни биопсии.

При жените с висок общ риск ЯМР е предпочитан допълнителен метод. Европейското дружество по образна диагностика на гърдата – EUSOBI – препоръчва от 2022 г. на жените между 50 и 70 години с изключително плътни гърди (плътност на гърдата тип D) да се предлага ЯМР през две до четири години след информирано обсъждане на ползите и ограниченията. Съществуват и други възможности – автоматизирана ехография на цяла гърда и контрастно усилена мамография – но тяхното място се определя индивидуално според риска, клиничния въпрос и наличната експертиза.

Какво трябва да направи жената, ако в мамографския ѝ резултат пише „плътни гърди“?

Преди всичко не трябва да се тревожи излишно, а да провери дали плътността е определена като BI-RADS C или D и каква е отделната оценка на самата находка. Следва да обсъди със специалист общия си индивидуален риск и дали е необходимо допълнително изследване. При една жена подходящо може да бъде продължаване с редовна мамография или томосинтеза, при друга – допълнителна специализирана ехография, а при висок риск или определени случаи на изключително плътни гърди – ЯМР. Плътността е важна информация, но не е готов план; планът трябва да бъде персонализиран.

Значи 3D мамографията не е автоматично по-добрата?

Томосинтезата има реални предимства пред стандартната 2D мамография: намалява наслагването на тъканите, може да повиши откриваемостта на част от туморите и да намали ненужните допълнителни повиквания. Но тя не премахва напълно маскиращия ефект, особено при изключително плътни гърди, и не заменя ЯМР при жените с висок риск. По-важно е не да търсим един „най-добър“ метод, а най-подходящия диагностичен подход за конкретната жена.

Колко тежи фамилната обремененост?

Тежи – и тук има нещо, което изненадва много жени. Не гледаме само рака на гърдата в рода. Значение могат да имат и ракът на яйчника, панкреаса и простатата при близки роднини, както и възрастта, на която са били диагностицирани. Тоест мъжете в семейството също са част от картината.

За тези пациентки работи отделна програма – оценка на риска по международно валидирани модели, генетична консултация и персонализирано проследяване. При част от тях образното проследяване започва по-рано и следва различна схема.

Кои жени трябва задължително да поискат оценка на риска?

Тези, които имат майка, сестра или дъщеря с рак на гърдата или яйчника, особено ако заболяването е възникнало в по-млада възраст, ако са засегнати няколко роднини или има двустранен рак на гърдата. Носителките на патогенни генетични варианти, включително в BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2 и ATM. Жените с изключително плътни гърди, с предходни биопсии или с атипична хиперплазия и лобуларен карцином ин ситу. Жените, които в млада възраст са преминали лъчетерапия в областта на гръдния кош.

Оценката е особено важна и при фамилна история за рак на яйчника, панкреаса, определени случаи на рак на простатата и рак на гърдата при мъже. И не на последно място – всяка жена, която иска да разбере какъв е рискът ѝ и кои негови компоненти могат да бъдат повлияни.

А липсата на фамилна история?

Не е гаранция. Повечето жени, диагностицирани с рак на гърдата, нямат ясно изразена фамилна история на заболяването. Наследствените фактори са важни, но не са единствената причина за възникването му.

Често говорим за фамилна обремененост и плътни гърди. Как оценявате риска и какво представлява програмата за жени с висок риск?

Днес знаем, че рискът от рак на гърдата не се определя от един-единствен фактор. Затова оценяваме всяка жена комплексно – анализираме фамилната анамнеза по майчина и бащина линия, възрастта, репродуктивните фактори, предходните биопсии, плътността на гърдите, начина на живот и, когато е необходимо, генетичните резултати. Чрез международно валидиран модел за оценка на риска изчисляваме индивидуалния ѝ риск от развитие на рак на гърдата през следващите години.

Ако рискът е повишен, изготвяме персонализиран план за проследяване – определяме кога и с кои образни изследвания да се проследява пациентката, дали освен 3D мамография с томосинтеза е необходимо магнитнорезонансно изследване, както и дали има показания за генетична консултация. При необходимост включваме и други специалисти – гинеколог, ендокринолог или медицински генетик, за да осигурим цялостен подход.

Това е философията на High Risk Breast Clinic – да преминем от универсалния подход към персонализирана профилактика. Вместо да чакаме появата на симптом или заболяване, се стремим да разпознаем риска навреме и да предложим най-подходящата стратегия за неговото намаляване и за ранно откриване, съобразена с конкретната жена.

Колко често трябва да се преглежда една жена?

Няма един отговор, който да е правилен за всички. За 46-годишна жена без допълнителни рискови фактори и за жена на същата възраст със силна фамилна обремененост препоръката може да бъде различна. Интервалът и методът зависят от общия риск, предходните резултати, плътността на гърдите и приложимите препоръки. Важното е да има план, а не да посещава специалист само когато нещо я е уплашило.

Какво предлагате на жените, които вече са преминали през лечение?

Индивидуализирано проследяване и координация на грижата. След лечението тревогата не изчезва – често тогава започва друг труден период. Работим и с психолог, защото грижата не се изчерпва с образната диагностика и операцията. Тя включва наблюдение за рецидив, контрол на последиците от лечението, възстановяване и връщане към нормалния живот.

На 5, 6 и 7 октомври ДКЦ ВИТА организира безплатни прегледи. Какво бихте казали на колебаещите се?

Да не отлагат. На тези три дати жените на и над 45 години могат да посетят ВИТА Breast Unit в База 2 на ДКЦ ВИТА за безплатен профилактичен преглед с ехография и консултация със специалист. Този преглед не заменя мамографията, когато тя е показана, но може да бъде важна първа стъпка към оценката на състоянието и определянето на подходящия последващ план. Ако се открие промяна, която изисква внимание, следващите диагностични стъпки могат да бъдат организирани без ненужно забавяне.

Вашето послание в едно изречение?

Не чакайте симптомите, за да започнете да се грижите за здравето на гърдите си. Профилактиката не означава да живеем в страх – тя означава да разполагаме с информация, план и възможност да реагираме навреме.