Проф. Пламен Кинов: Добрата операция и успешната рехабилитация са две страни на едно и също решение

Началникът на Клиниката по ортопедия и травматология на Болница ВИТА за минимално инвазивната хирургия и протоколите за ранно възстановяване при смяна на тазобедрена става

Проф. Кинов, възстановяването след операция обикновено е територия на физиотерапевтите. Защо тогава разговорът за него все по-често започва още от операционната зала?

Състоянието, в което пациентът слиза от операционната маса, определя всичко след това. Има огромна разлика между операция с тежка травма на околните тъкани и такава, при която мускулатурата остава напълно непокътната. При топ хирургията физиотерапевтът не губи време да се бори със следоперативния оток и болката, а директно започва да възстановява функцията на ставата. Рехабилитацията просто тръгва напред от ден първи. Това изглежда като детайл, но в реалния живот спестява седмици куцане и патерици. Съвременната концепция за бързо изправяне на крака се решава още с първия разрез.

Какъв точно е вашият подход в Болница ВИТА?

Ние прилагаме минимално инвазивен преден достъп. Същността на този подход е, че навлизаме между мускулите, без да ги разрязваме или отделяме от костта. По този начин напълно се запазва точно онази тъкан, която отговаря за стабилността при ходене и за дълготрайния контрол върху новата става. Това позволява на пациента да се раздвижи още в деня на операцията. Резултатите са категорични и международно документирани: по-кратък престой в болницата, минимален риск от изкълчване на ставата и много по-малка нужда от силни обезболяващи. 

Какво се промени в цялостната философия към възстановяването през последните години?

Промени се основното виждане за лечението. Дълго време в медицината се смяташе, че пълният покой лекува - пациентът оставаше дълго в леглото, а раздвижването започваше късно. Натрупаните световни данни обаче доказаха точно обратното: проточеният престой на легло нанася повече вреди на организма. Той рязко повишава риска от тромбози, води до бърза мускулна атрофия и белодробни усложнения.

Така се роди концепцията за ранно възстановяване след хирургия, известна в света с английското съкращение ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Това е прецизно разписана поредица от стъпки, които се прилагат от момента на първата ни консултация с пациента до пълното му функционално възстановяване. Когато всички етапи се изпълняват правилно, възстановяването е много по-леко и бързо.

Споменахте първата консултация. Какво трябва да се случи, преди човек изобщо да влезе в операционната?

Това е т.нар. предоперативна оптимизация - може би най-подценяваната, но критично важна част от процеса. Ние задължително проверяваме пациента за анемия и я коригираме навреме, защото човек с ниско желязо и хемоглобин се възстановява много по-трудно. Преглеждаме хранителния статус, тъй като дефицитът на белтъчини забавя заздравяването на тъканите. Стабилизираме нивата на кръвната захар при диабетици, оптимизираме сърдечните и белодробните показатели. Освен това подробно обучаваме пациента какво точно го очаква. И не на последно място - препоръчваме предварителна физическа подготовка, или т.нар. „преабилитация“. Колкото по-силни са мускулите на човека преди операцията, толкова по-бързо и лесно се събуждат те след нея.

Темата, която най-много плаши хората - контролът на болката. Къде сме днес?

На съвсем различно, много по-хуманно ниво спрямо практиката отпреди десет години. Днес прилагаме мултимодална аналгезия. Това означава комбинация от регионална анестезия, локално обезболяване на тъканите около самата става по време на операцията и съвременни противовъзпалителни средства. Целта е никое лекарство да не носи цялото натоварване самостоятелно. Така намаляваме многократно нуждата от силни опиоидни медикаменти, които имат тежки странични ефекти. Когато болката е под контрол, целият график върви гладко - раздвижването, упражненията и спокойният нощен сън.

В такъв случай, кой носи по-голяма отговорност за крайния резултат - хирургът или физиотерапевтът?

Отговорността е споделена, а екипът е голям. И най-перфектната операция без добра рехабилитация дава едва половината от възможния резултат. И обратното - никаква физиотерапия на света не може да компенсира лошо поставена става.

Затова в Болница ВИТА работим в пълен синхрон: ортопед, анестезиолог, физиотерапевт, рехабилитатор и сестрински екип. При нужда веднага се включват кардиолог, ендокринолог, диетолог и дори психолог. Тази координация е важна, защото пациентът минава много по-лесно през целия процес.

Кои са основните методи на кинезитерапията, на които залагате в практиката си?

Сърцевината на всичко си остава активното движение. Винаги казвам на пациентите, че няма уред или робот на света, който да извърви крачките вместо него. Затова в основата са упражненията за мускулна сила, стабилност, баланс и връщане към правилния, естествен модел на ходене. За да направим този процес максимално лек обаче, включваме „тежката артилерия“ на съвременната физиотерапия. Тук всяко средство има своя точен момент. В първите дни залагаме на криотерапия - високотехнологично, контролирано охлаждане със специализирани медицински апарати, а не просто торба лед от фризера. Тя блокира болката и буквално стопява следоперативния оток. В периода, когато пациентът все още не трябва да натоварва крака с цялото си тегло, използваме електростимулация, която поддържа големия бедрен мускул (квадрицепса) буден и в тонус, за да не атрофира. Лимфният дренаж пък ни помага бързо да изчистим застоялите течности при по-изразен оток. Накратко: апаратурата не замества движението, тя му отваря път.

А кога влиза в употреба хидротерапията?

Задължително след като раната е напълно заздравяла и конците са свалени – най-често около две до три седмици след операцията. Водната рехабилитация е истинско „вълшебство“ – тя едновременно предпазва ставата от сътресения и активира мускулатурата около нея. Този метод е спасение за по-възрастните пациенти, за хората с по-високо тегло или за всеки, за когото движенията извън басейна все още са трудни и болезнени. Обикновено интегрираме хидротерапията в програмата между третата и шестата седмица от възстановяването.

Какво всъщност стои зад понятието „индивидуализирана програма“? Не са ли упражненията едни и същи за всички?

Принципите са еднакви, но темпото и съдържанието са напълно различни. Един активен 50-годишен мъж с износена става тренира с ясна цел - да се върне в планината или на велосипеда. Докато една 70-годишна жена с остеопороза има нужда от сигурност при изкачването на стълби и самостоятелно пазаруване. И двамата минават през едни и същи етапи на възстановяване, но натоварването и упражненията се настройват според това какво ще прави тялото в реалния живот след шест месеца. Подходът е различен за всеки пациент.

Какво трябва да знае и да спазва самият пациент у дома, за да предпази новата си става?

Първите 6 до 8 седмици след операцията са критични. През това време обучаваме хората на елементарни, но важни битови навици - как точно да стават от леглото, как да сядат на стол, как безопасно да си обуват чорапите или да влизат в автомобил. На пръв поглед изглежда тривиално, но именно едно рязко, неправилно ежедневно движение в този ранен период може да предизвика изкълчване на ставата. Модерните минимално инвазивни техники и съвременните импланти намалиха този риск до минимум, но дисциплината на пациента остава задължителна.

Какво е реалистичното очакване на един пациент – кога настъпва пълното възстановяване?

Безболезненото ходене с помощни средства е въпрос на броени дни. Самостоятелното ходене без опора се постига в рамките на няколко седмици. Пълното функционално възстановяване обикновено отнема между 2 и 4 месеца, в зависимост от това в какво състояние е бил пациентът преди операцията и колко последователен е в упражненията след нея.

Най-хубавото е, че хроничната болка, която понякога е тормозила човек с години, изчезва веднага след операцията. Смисълът на всичко, което правим - от работата на хирурга и анестезиолога до усилията на рехабилитаторите и самия пациент, е само един: пациетнът отново да има нормално ежедневие без болка и ограничения. В Болница ВИТА сме изградили целия този път така, че всеки етап да работи безотказно за тази цел.