Информация

Какво е дивертикулоза и какво е дивертикулит?
Какво се случва в тази структурна промяна? По-просто казано чревната стена се състои от три слоя: в лигавицата има твърд подкрепящ слой, който е заобиколен от мускули. При високо налягане в лумена на червото лигавицата се избутва навън като пръст на ръкавица, като се херниира през стената на червото. Ако се образуват такива джобчета на много места на сигмовидното дебело черво, това се нарича дивертикулоза. Това е най-често срещаното заболяване на дебелото черво при пациенти над 50-годишна възраст. Но над 70 % от засегнатите лица са без или с много малко оплаквания. Те се оплакват най-вече от случайни болки или спазми в долната част на корема, от лявата страна и понякога от редуващи се диария и запек.

Но с натрупването на бактерии в тези джобове, могат да възникнат остри възпаления, водещи след себе си кървене, абсцеси или перфорация на чревната стена. Именно тези оплаквания и симптоми характеризират дивертикулита - вторично заболяване на дивертикулозата. Понякога тези усложнения се появяват периодично, като образуват белези в определени части на дебелото черво с повтарящи се възпаления. Те могат постепенно да стеснят лумена на дебелото черво и да доведат до запушване на червата. В случай на диагностицирана дивертикулоза, дивертикулитът може да се появи по всяко време, но усложненията и последствията от него могат да бъдат много различни.

Как да разбера дали страдам от дивертикулит?
"Цял живот съм бил здрав. Винаги съм страдал от запек. Работя в офис, където ми се налага да седя продължително време и не извършвам кой знае каква физическа активност. Храня се нередовно, обикновено сандвич за обяд, а вечер понякога си поръчвам пица. Преди две седмици изведнъж се появи силна диария, която не ме разтревожи особено много. В следващите дни тя премина в пълен запек. След това отново диария, придружена от коремна болка, особено в долната лява част на корема, която в един момент изчезна. Една вечер бях измъчван от изключително силна болка в долната част на корема, придружена от висока температура, което ме накара да се консултирам с лекар."

Това е съкратена версия на една история, която почти всеки лекар е чувал. Леката треска, дифузните болки в долната част на корема, запекът и редуващите се пристъпи на диария при пациенти над 50-годишна възраст са индикация за всеки лекар незабавно да обърне внимание. Има безброй причини за диария и лекарят трябва да обмисли много диференциални диагнози: възпалителни заболявания на дебелото черво, както и класическа ентеровирусна инфекция, глисти или други паразити. Особено в случай на пациенти в напреднала възраст, които се оплакват от остра болка в долната част на корема, дивертикулитът трябва да бъде взет под внимание. Само ако има дивертикули в дебелото черво, пациентът може да пострада от дивертикулит. Но това няма как да се разбере предварително.

Необходими уточнения и диагностични възможности
Лекарят трябва първо да се опита да разграничи симптомите на болестта чрез задаване на специфични за пациента въпроси: Колко често се появя диария, придружена от слуз и кръв? Дали изпражненията предизвикват болки или спазми в долната част на корема? Появява ли се треска? Какви са навиците на хранене и живот? Има ли наличие на драстична загуба на тегло и намаляване на физическата активност? След това се изследва (чрез опипване и натиск) корема с цел да се локализира мястото на болката. За да се провери диагнозата „дивертикулит”, лекарят извършва дигитално изследване на ректума. Кръвното изследване допълва процеса на диагностика. Общата оценка на симптомите предоставя информация на лекаря за проявата на дивертикулит и е основа за по-нататъшни изследвания.

Какви са познатите диагностични методи?
Абдоминалната ехография предоставя основна информация за състоянието на коремната кухина и това дали има течност в корема.

Рентгенография на корем (в изправено или легнало положение) показва наличието на въздух в коремната кухина, който се появява, ако има перфорация на чревната стена.

При компютърната томография ректумът се изпълва с контрастно вещество, което се използва при съмнение за наличие на локален абсцес.

Колоноскопия се извършва, ако има кървене в съответния раздел на червата, както и за установяването/отхвърлянето на други възпалителни заболявания (напр. улцерозен колит), или ако се планира нехирургична процедура.

В зависимост от текущото състояние на дивертикулита, възрастта на пациента, физическото състояние, придружаващите заболявания, както и резултатите от изследванията, лекарят решава коя терапия е най-подходяща.

Как се лекува дивертикулитът?
В зависимост от типа на усложненията, свързани с дивертикулита, се определя дали да се пристъпи към консервативна или хирургична терапия (ако е необходимо, дори спешна операция). Критериите, посочени по-горе, имат решаващо влияние върху избора на терапия. Ако е налично "само" възпаление, без кървене или разрушаване на чревната стена, заболяването се лекува консервативно. Най-важните мерки, които трябва да бъдат взети, са имобилизация на червата чрез въздържане от храна (пиенето на течности е позволено), хранене чрез централен венозен катетър и прилагане на антибиотик, както и спазмолитични лекарства. Слабителни не се прилагат, нито се извършват очистителни процедури, тъй като има опасност от пробив на чревната стена на възпалените места. Когато възпалението отмине, пациентът може да консумира храни с високо съдържание на фибри, които не образуват газове. Ако дивертикулитът е съпроводен с леко кървене на червата във възпалената зона, първо се опитва с консервативно лечение. Извършва се ентероскопия и се инжектира хемостатичен препарат на възпаленото място. След добра подготовка (промиване на червата), когато червата се възстановят, засегнатата част на червата може да бъде отстранена (чрез резекция), за да се предотврати последващо кървене и други усложнения на дивертикулита.

 
Тези така наречени "избираеми" (планирани) операции в случай на дивертикулоза/дивертикулит се извършват в следните случаи:
 
1. След най-малко едно предхождащо тежко възпаление, лекувано с антибиотици.
2. В случай на възпаление, което не може да се излекува, последвано от абсцес в тъканта около червата.
3. Дивертикули, доказани чрез ентероскопия.
4. В случай на повтарящи се възпаления около сигмовидното дебело черво и поява на стеноза или фистули на дебелото черво е показана непосредствена операция.
 

Видове хирургични методи

Отворена операция
Коремната стена се срязва на протежение от 10-15 см от пъпа надолу, стигащ малко над пубисната кост. Перитонеумът се отваря, за да се огледа добре коремната кухина. Първо се отделя възпалената част на дебелото черво. След това хирургът решава каква част от засегнатото дебело черво да бъде отстранена. Следващата стъпка е да се отдели дебелото черво от перитонеума. Трябва да се внимава с левия уретер, тъй като преминава през тази област. Цялата засегнатата част на червата се разкрива, прекъсват се кръвоносните съдове, така че сигмовидното дебело черво да може да бъде отстранено. Веднага след като тази част на червата е достъпна, тя се изрязва от двете страни на болната част, като се зашива със специално устройство, което едноременно реже и шие (механичен ушивател). По този начин се образуват два слепи края, които се свързват. След това се проверява за кървене и се поставят два силиконови дренажа. Накрая коремната стена се затваря.

Лапароскопска операция
В днешно време минимално инвазивната хирургия надделява над отворената хирургия. Лапароскопският метод вече е първи избор за премахването на части от червата, заразени с дивертикули, ако са налице определени предпоставки. Безкръвният метод се използва приоритетно при пациенти, които имат диагностицирана дивертикулоза и са претърпели няколко атаки на дивертикулит. Въпреки това, в случай на усложнения като чревна обструкция, перфорация на червата или абсцес, този метод често бива изместен от класическата операция. Методът не е подходящ също така при остро възпаление.

При лапароскопската операция се вкарва газ в коремната кухина, след като се прави малък разрез с троакар. През този разрез се въвежда малка видео камера в коремната кухина. След това се правят още три такива малки разрези, през които се вкарват мини инструменти в коремната кухина. Това се прави, за да се предотврати отлагането на сухожилия или образуването на сраствания, като по този начин се отделя целият участък от червото. Напречното срязване на червата под засегнатия участък се извършва с линеарен механичен ушивател, както при отворената операция. Участъкът от червата с болната тъкан се поставя в малка торбичка, която се изважда чрез достъпа в коремната стена, точно над тъмната линия, която свързва пъпа и пубисната кост. В оставащата здрава част на червата, се въвежда главата на ушивателя, червата се зашиват и се поставят отново в коремната кухина. Накрая двата края на червата трябва да бъдат свързани заедно.

За целта се въвежда специално устройство за зашиване през ануса. То хваща края на червата в коремната кухина и ги зашива. След това се прави тест, за да се разбере дали червата са добре и плътно захванати. Инжектира се синя течност през ануса в червата. Ако тя не се излива в коремната кухина, връзката е херметична. Последната стъпка е да се затворят коремните разрези слой по слой. Ако дивертикулитът причинява разрушаване на чревната стена, свързано с кървене, което не може да бъде контролирано, или сериозна инфекция чрез изпражненията в коремната кухина, пациентът трябва да се подложи на спешна операция. Поради извънредната ситуация и опасност от перфорация на чревната стена, не се извършва прочистване на червата преди операцията. Това може да доведе до по-лошо зарастване на раните на мястото, където се зашиват червата. В тази ситуация хирургът трябва да реши дали ще зашие краищата на червата отново, след като се отстрани увредената част на дебелото черво, или не. Хирургът има две възможности тук:

1. Премахва увреденото черво и извежда горния му край временно през коремната стена от външната страна и затваря долния край (операция на Hartmann). Към този момент не се възстановява продължението на червата. Пациентът може да се възстанови и хирурзите могат да изчакат, докато възпалението в долната лява част на корема премине. След три месеца се прави друга операция, по време на която червата се преместват и двата края на дебелото черво се зашиват заедно.
 
2. След резекцията хирургът зашива двата края заедно, но облекчава участъка, като пренасочва изпражненията през стома, формирана по-нагоре. В този случай, стомата отново трябва да бъде затворена по време на втора операция, след като инфекцията е преминала.

Какво се случва след операцията?
Пациенти с тежко протичане на заболяването остават за наблюдение в интензивното отделение след операцията. Там те получават антибиотици, балансирана инфузионна терапия, както и достатъчно болкоуспокояващи. Най-важните кръвни параметри се контролират. Обикновено на пациентите се позволява да отпиват на малки глътки след 2-3 дни. Храненето започва бавно след 4-ия ден с прием на течна храна, като супа и пудинг. През първата седмица пациентът трябва да се изправи и да се раздвижи. На десетия ден конците се отстраняват и пациентът бива изписан. Ако няма усложнения, пациентът може да бъде изписан и преди 10-я ден. Пациентите с поставена стома по време на операцията биват информирани как да спазват съответните хигиенни навици. Важно е да се ядат храни, богати на баластни вещества, да се пият достатъчно течности и да се извършва физическа активност. Не се спазват специални диети.