Артроскопията е оперативен метод със значителни възможности за голяма част от вътреставната патология

Доц. д-р Владимир Русимов, дм - ортопед–травматолог, завеждащ Отделението по ортопедия и травматология в МБАЛ ВИТА, коментира пред вестник „Доктор“ артроскопията, която се прилага основно при раменна нестабилност и скъсвания на ротаторния маншон.
В интервюто той засяга най-честите патологии в областта на раменната става и тяхното лечение.

- Доц. Русимов, като въведение в темата, първо да Ви попитам в какво се изразява артроскопската хирургия, най-общо казано? Какво е нейното предназначение?
Артроскопската хирургия се занимава с лечение на ставите по минимално инвазивен начин. Т.е., операцията не се извършва класически, а през малки отвърстия по кожата се влиза в ставата с камера и съответните инструменти. И се прилага реконструктивна хирургия, каквато налага съответната патология. Артроскопията от диагностичен метод в началото, сега вече си е основно оперативен метод със сравнително големи възможности за голяма част от вътреставната патология на големите стави, пък и на малките също. Говорим за раменна става, колянна става (най-често те се подлагат на артроскопски интервенции). Също така лакетна става, глезенна и тазобедрена, разбира се.

- В нашия разговор ще акцентираме основно на приложението на артроскопията в раменната патология. Вие сте доайен в тази област, плюс това сякаш не се говори много по темата.
Да, така е до известна степен. Всъщност, оказва се че раменната патология е не по-малко често срещана от колянната патология. Много хора често изпитват болки в рамото – било то с постоянен, било то с транзиторен характер. Раменна нестабилност при млади хора и дегенеративни скъсвания на ротаторния маншон при по-възрастни са най-честите раменни патологии.
 
- В тази връзка, кои са най-често срещаните патологии в областта на рамото?
Две са основните патологични групи в областта на рамото: раменната нестабилност при млади хора, т.е., тези, при които „рамото се вади“, казано образно. Става дума за раменна нестабилност с луксации, с, рецидиви, повтарящи се такива луксации или т.нар. „халтави рамене“. И втората група са хора вече на възраст след 40 години, при които пък започват дегенеративните скъсвания на ротаторния маншон на рамото ( това са мускулите, които въртят и повдигат рамото и целия горен крайник). Тази патология е изключително честа. Така че там е насочена основно артроскопската хирургия в тази област: раменна нестабилност и скъсвания на ротаторния маншон.  

- По какви причини възникват тези състояния в раменната област и в двете основни групи, както ги описахте?
При младите хора по принцип тъканите са по-еластични. При голяма част от момчетата и момичетата след 15-16-годишна възраст, особено при спортистите, се получават такива изваждания на рамото. Най-често те са травматични и довеждат до това, че вътре в ставата се развиват определени патологични процеси (отлепване на ставната капсула). Именно те водят до повтаряемост на тези изкълчвания и нестабилно рамо. Това е една от патологиите, които често оперираме артроскопснки.

Както казах, поради естеството на организма в определена възраст, при младите хора тъканите са по-еластични (халтави), затова и ставите са по-нестабилни.

С възрастта обаче  ставите стават по-ригидни и започват да се развиват  дегенеративни процеси с увреждане структурата на сухожилията.

Освен заради възрастта, това може да се случи и от претоварване, както и от някакви микротравматични увреди. Това са причините, заради които започват да се случват спонтанни скъсвания на сухожилията на ротаторния маншон. Или пък при някои от хората има определени анатомични особености на раменната става, които предразполагат към развитието на тези увреждания на ротаторния маншон. Става дума за дегенерация и хронична микротравма, т.е., хронично повтарящо се пренапрежение на рамото.

Често се среща при хора с определени професии като полека-лека, без някаква съществена травма, която пациентът да си спомня, възниква една постоянна болка в рамото. При част от хора, когато няма сериозна увреда, тази болка може постепенно да отшуми, при другите състоянието се задълбочава. И в един момент, когато се направят диагностичните изследвания, клиничен преглед, ехографска диагностика или най-добре магнитен резонанс, тогава се установяват такива скъсвания.

- Как се проявяват тези скъсвания?
Проявяват се основно с болка. Болката е водеща в рамото, когато става въпрос за дегенеративни увреждания. Ядрено-магнитният резонанс е изследването, което води до окончателната диагноза и показва каква е тежестта на увреждане в раменната става.

- Доц. Русимов, какво се предприема при такива състояния?
Първо трябва да се постави точната диагноза. По време на прегледа се правят и клинични тестове, които ни насочват към определена диагноза. Тя се потвърждава или отхвърля от съответното образно изследване. Най-меродавен е ядрено-магнитният резонанс, който ни показва състоянието на меките тъкани в рамото. Понякога рентгеновата снимка изглежда съвсем нормална и не е достатъчна за поставяне на окончателна диагноза. Затова ядрено-магнитният резонанс е изследването, което води до окончателна диагноза и показва каква е тежестта на увреждането в раменната става. Това важи и за нестабилностите в млада възраст, това важи и за уврежданията на ротаторния маншон в по-напреднала възраст.

- И въз основа на това решавате каква конкретно артроскопска техника да приложите?
Да, разбира се. Най-важното е при болка в рамото да се направи диференциална диагноза, да се познава патологията, да се направи съответното клинично изследване. И подкрепено от допълнителни инструментални образни методи, да се постави точната диагноза. Защото трябва да имаме диагноза, трябва да е ясна причината за болката, за да можем да я лекуваме.

Основна грешка в лечението на тази болка в рамото е, когато тя започва да се лекува без дори да се направи една обикновена рентгенова снимка. Поставят се инжекции, правят се физиотерапии, пият се хапчета, но ние нямаме точна диагноза. Вероятността за неуспех в лечението тогава е много голяма.

Затова основното и не само в нашата специалност е да имаме точна диагноза. Оттам нататък, знаейки причината за страданието, можем да постъпим към съответното лечение. Държа да изтъкна, че диагностиката е изключително важна. Трябва да сме наясно с подлежащата патология, която лекуваме, а не да лекуваме на прима виста без да познаваме увредения субстрат.

- Щом го споменавате, значи има такива практики?
Да, рамото масово се лекува с противовъзпалителни препарати, правят се физиотерапии. Без да има окончателна диагноза, без да е изяснено какво причинява оплакванията.

- Доц. Русимов, кои артроскопски методики прилагате най-често при тези раменни патологии?
Съответната оперативна интервенция зависи от това каква е диагнозата, каква е патологията. Основно правим артроскопски възстановявания при скъсване на ротаторния маншон, най-често от дегенеративен характер и по-рядко – от травматични скъсвания, защото има и такива случаи.

При необратимо увреден мускулен маншон на рамото се пристъпват към протезиране с т.нар. обърнати протези.

- А има ли случаи, когато се налага смяна на раменна става?
Има такива случаи, разбира се. В рамото, което е по-особено и различно от големите стави на долния крайник, да кажем тазобедрена и колянна, по-рядко се развива артроза. В рамото по-често се получават тези дегенеративни увреждания на ротаторния маншон, на сухожилията. Т.е., на меките тъкани, тъй като това е висяща става и там връзките, мускулите и сухожилията са изложени на голямо напрежение. Така че по-рядко е артрозата в рамото, по-чести са скъсванията от дегенеративен характер.

При част от тези скъсвания, при един сравнително малък процент, когато необратимо е увреден мускулният маншон на рамото, тогава се пристъпва към протезиране. Т.е., когато ставата е много сериозно увредена. В тази връзка държа да отбележа, че артроскопията и протезирането са две отделни процедури. В нашия случай, раменното протезиране, е създадена такъв тип изкуствена става с обръщане на анатомията на рамото. Става дума за обърнатия тип протези, invers- протези, наречени още. Тяхната биомеханика е такава, че заместват функцията на липсващите мускули. Така да го кажем най-общо. По-специален модел става се слага, когато тези разкъсвания са невъзстановими, особено при пациенти над 70 години.

- Имате такива ли пациенти?
Имаме, разбира се, но както казах, за щастие това е по-рядката патология и по-рядко се налага да се прави.

Т.нар. артропластика не възстановява, а замества нормалната анатомия на ставата с изкуствени ставни повърхности, но води до добро функционално възстановяване
 
- Ред е да ви попитам стига ли се до пълно излекуване ако това е точната дума? Освен това, възстановяването по-бавно ли е в сравнение с колянното протезиране например?
При протезирането по принцип няма пълно излекуване, защото там нищо не зараства. Ние променяме анатомията на ставата. Де факто, т.нар. артропластика е деструктивна операция, т.е., тя не възстановява нормалната анатомия на ставата, а я замества с изкуствени ставни повърхности. Така че тук е трудно да се говори за пълно оздравяване. Но се стига до добро функционално възстановяване, което позволява на пациентите в ежедневието да бъдат активни, сравнително с близка до нормалната функция. Да, постига се възстановяване, но няма как да бъде в пълен обем. Т.е., нямаме пълно функционално възстановяване, тъй като е променена вече вътре структурата на ставата.

- Със сигурност е по-добре, отколкото нищо да не се предприеме?
В повечето случаи – да.
 
- Възможно ли е да се стигне до някакви усложнения при такава операция?
По принцип, да. Едно от усложненията, както при всяко протезиране, това са инфекциите, инфектирането на протезата. Едно от най-тежките усложнения е тромбоемболията при ортопедични операции. А също и някои технически усложнения със самата става понякога. При някои пациенти с изразена остеопороза  по-рано се получава разхлабване, изместване и т.н. Т.е., има си усложнения протезирането и те не са никак малки.

Така че трябва да се подхожда внимателно към избора на лечение и избора на тип протезиране. Специално за рамото говорим. Това е една сложна става и винаги е по-добре ако може да се възстанови нормалната или близка до нормалната анатомия, отколкото да се стига до необходимост от протезиране.

- Стига страдащите да попаднат на специалист като Вас?
Трябва да имаме правилната диагноза, това е най-важното в медицината. Първо трябва да сме диагностицирали, да сме добре запознати с методите за лечение, да имаме съответния набор в ръцете си като знания и технически умения, за да приложим най-доброто за пациента.

Възможностите на артроскопската хирургия широко навлизат при уврежданията в колянната става.

- Доц. Русимов, моля Ви макар и по-накратко да отделим няколко минути и за болката в коляното, съответно ролята на артроскопската хирургия?
Колянната става е първата става, при която широко вече навлизат възможностите на артроскопската хирургия. Там най-често са уврежданията на менискусите, дегенеративни или травматични скъсвания, скъсването на кръстните връзки и хрущялните увреди на ставните повърхности на коляното. Това са трите състояния, които са обект на артроскопската хирургия на коляното. По принцип протезирането на изкуствени стави като начин на лечение на артрозната болест до голяма степен подобри качеството на живот на пациентите.

- Артрозата предполага ли протезиране на колянна става?
Да, артрозата е обект на протезиране на колянна става. Протезирането също широко навлезе в лечението на тази патология, често прилагана оперативна интервенция. Въпреки че лично не се занимавам с колянно протезиране, съм запознат с възможностите. Да, по принцип протезирането, създаването на изкуствените стави като начин на лечение на артрозната болест доведе в голяма степен до подобряване качеството на живот на голяма част от пациентите. Които ако го нямаше това лечение, биха страдали много сериозно.

- Все още много от хората с такива проблеми се страхуват да се подложат на протезиране?
Да, така е, но в днешно време хората имат възможност да получат широка информация: чрез интернет, чрез социални мрежи. Всеки има възможност доста добре да се информира, което от една страна е добре. От друга страна обаче това  може да е свързано с наличието на някои заблуди във виртуалната среда и объркване на хората. Така че много е важно да се изчиства информацията и пациентите да се доверяват на сигурни източници. Колагеновите добавки може би подпомагат храненето на тъканите, но не водят до образуването на ставен хрущял.
 
- Моля Ви да вмъкнем един по-страничен, но често задаван въпрос: могат ли и до каква степен така популярните напоследък колагенови препарати да повлияят на болната става?
Това е доста специфичен въпрос, по който аз имам особено мнение. По принцип тялото си синтезира необходимия му колаген за обмяна на повърхностите. Още повече повърхностният слой на ставния хрущял, за който се предписват по-често тези препарати, не се захранва от кръвоснабдяването, а от ставната течност чрез такива колоидоосмотични процеси. Така че трудно колагенът, който се приема през устата и минава през кръвообращението,  ще може да стигне до ставата.
 
- Масово го предписват на хората с такива оплаквания?
Не бих го коментирал защо е така. При някои хора действа добре. Да не забравяме тук и ефекта от самия прием на такива добавки. С кумулативния ефект може би до някаква степен чрез подпомагане храненето на тъканите може да има някакъв ефект, но аз в детайли и с такъв тип лечение не съм много запознат.

- Питам ви от гледна точка на това, че много хора очакват, вероятно заблудени, регенериране на ставния хрущял?
Не, няма да се стигне до образуването на ставен хрущял с такива препарати. Това мога да го кажа със сигурност. Може да има подобряване в качеството на вътреставната течност по някакъв механизъм. Но няма как да стане специално да се образува нов хрущял. Биохимичните и биологични процеси в обмяната на веществата в хрущялната тъкан, в нейния интрацелуларен матрикс, са много сложни. Това обаче е въпрос на друга тема, на друг разговор.  
 
- Много накратко моля да изразите мнението си относно протезирането на колянна става и не само?
Първо, техниката много се разви. Медицинската индустрия в това отношение също се разви: появяват се все по-нови и нови оперативни техники; постоянно се подобряват имплантите, материали за изкуствените стави и т.н. А и самите хирурзи натрупаха много опит, затова и усложненията са сравнително по-малко. Хората започнаха да се убеждават в ефективността на колянното протезиране на става. Виждат познати, близки с протезиране, които се чувстват добре. Затова и страхът намалява сред тези, които все още се колебаят. Но така или иначе, все пак става дума за голяма операция все пак.

- Но със сигурност има критерии, има си алгоритъм на действие?
Има алгоритъм на действие. Първо, добрата диагностика, познаването на патологията. След това техническите възможности от страна на хирурга, уменията му и теоретичната му подготовка също са много важни. Както и опитът, и годините работа.

- Доц. Русимов, какво ще кажете като обобщение на темата и в заключение? Може би някакви конкретни препоръки? Може ли да се говори за профилактика на раменните патологии?
Не точно профилактика, може би е по-удачно да се препоръча поддържане на добра гъвкавост в ставите, поддържане на един нормален мускулен тонус, правене на гимнастика. Въобще поддържането на добра физическа кондиция има отношение към запазването подвижността и еластичността на ставите. В тази връзка умереният спорт е доста полезен. Излишните претоварвания обаче винаги са вредни и то в която щете област от живота. Прекомерното претоварване, особено след определена възраст, е свързано с развитието на различни патологични процеси в ставите. Които и без това са изложени на възрастови промени. Така че човек трябва да е умерен във всичко.

Интервюто взе Яна Бояджиева